Perinealni elektrostimulator za inkontinenciju Beac IntelliSTIM BE-28UG

BECA 28UG perinealni elektrostimulator je terapijski uređaj za liječenje inkontinencije, putem perinealne elektrostimulacije, za profesionalnu ili osobnu upotrebu.

Intellistim 28UG perinealna elektrostimulacija BEAC, korištenjem vaginalnih ili analnih sondi, predstavlja tretman izbora u brojnim slučajevima urinarne inkontinencije.

Mogućnost integriranja profesionalnog liječenja s kućnim seansama često je ključna za terapijski uspjeh.

Iako je IntelliSTIM UG uređaj opremljen sofisticiranim značajkama i funkcionalnom fleksibilnošću potrebnom za profesionalnu upotrebu, jednostavan je za korištenje i od strane samog pacijenta.

- Veliki LCD zaslon
- Jednostavna i intuitivna upotreba
- 4 besplatna programa
- 11 programa koje možete odabrati, prikladnih za različite tretmane inkontinencije.
- IntelliSTIM funkcija s automatskim interaktivnim podešavanjem vremenskih parametara
- Prikaz svih parametara i mogućnost izmjene tijekom sesije
- 2 odabirljiva valna oblika za korištenje s prstenastim ili štapnim sondama.

Uređaj je, kupnjom elektroda, sposoban izvoditi tibialnu stimulaciju za liječenje problema zdjelice.

Neinvazivna transkutana električna stimulacija u liječenju preaktivnog mokraćnog mjehura

Sažetak

Pregledali smo literaturu o transkutanoj električnoj živčanoj stimulaciji (TENS) koja se koristi kao terapija za simptome preaktivnog mokraćnog mjehura (OAB), s posebnim naglaskom na: mjesto stimulacije, parametre podražaja, neuralne strukture za koje se smatra da su ciljane te postignute kliničke i urodinamske ishode. Većina studija koristila je stimulaciju sakralnog ili tibijalnog živca. Literatura sugerira da, iako TENS terapija može imati neuromodulatorne učinke, pacijent vjerojatno neće imati značajne koristi od jedne primjene TENS-a, a doista nisu zabilježene jasne koristi iz akutnih studija. U dugoročnim studijama postojale su razlike u opisima intenziteta stimulacije, strategije terapije i položaja elektroda, kao i u različitim simptomima i patologiji pacijenata. Nadalje, većina studija bila je nekontrolirana i stoga nije procjenjivala učinak placeba. Malo se zna o osnovnom mehanizmu djelovanja ovih terapija, pa stoga i o tome koje točno strukture treba stimulirati i s kojim parametrima. Postoje obećavajući dokazi o učinkovitosti transkutane elektrostimulacije, ali bit će potrebna odgovarajuća standardizacija kriterija za elektrostimulaciju i mjera ishoda kako bi se definirao najbolji način liječenja ove terapije i dokumentirala njezina učinkovitost.

1. Uvod

Simptomi sindroma preaktivnog mokraćnog mjehura (OAB) su dobro poznati skup simptoma koje pacijent osjeća tijekom faze mokraćnog ciklusa. Karakterizira ga hitnost (iznenadna, neodoljiva želja za mokrenjem koju je teško odgoditi) koja je kod gotovo svih pacijenata popraćena povećanom učestalošću i nokturijom, a posebno kod pacijentica urgentnom inkontinencijom. [1] . Otprilike trećina pacijentica ima ozbiljne probleme s urinarnom inkontinencijom [2] .

Električna stimulacija se već nekoliko desetljeća koristi u liječenju različitih disfunkcija donjeg mokraćnog sustava. Finetech-Bridley sakralni prednji korijenski stimulator konsolidiran [3] , implantirani električni sakralni korijeni (S ₂ -S ₄ ) stimulator za pomoć pražnjenju mjehura, bio je preteča današnjih popularnih tehnika sakralne neuromodulacije [4]  i [5 ] . Ja S ₂ -S ₄ Korijeni živaca osiguravaju motoričku opskrbu mjehura. Posebno S ₃ Korijen uglavnom inervira detrusorski mišić i primarna je meta sakralne neuromodulacije.

Još jedno važno i dobro utvrđeno mjesto stimulacije je stražnji tibijalni živac (PTN). PTN je mješoviti živac koji sadrži L ₅ -S ₃ vlakna, koja ponovno potječu iz istih spinalnih segmenata kao i parasimpatičke inervacije mjehura (S ₂ -S ₄ ). Uveden je Stollerov aferentni živčani stimulator (SANS) za stimulaciju PTN-a pomoću elektrode kalibra 34 umetnute na isto mjesto i korištene u elektroakupunkturi (tzv. SP6 točka), s površinskom elektrodom postavljenom iza medijalnog maleolusa. [ 6] . Trenutno komercijalni uređaj (Urgent-PC, Uroplastika, Inc., Minnetonka, Sjedinjene Američke Države) koristi ovu tehniku. Obično se koristi 12 sesija perkutane stimulacije stražnjeg tibijalnog živca (PTNS) u tjednim intervalima, a velika randomizirana placebom kontrolirana studija pokazala je značajno poboljšanje ukupnih simptoma OAB-a (60/110) u usporedbi s placebom (23/110). [7] . Pokazalo se da pacijenti koji reagiraju na PTNS mogu nastaviti imati koristi od terapije i dulje od 12 mjeseci. [8] . Točan mehanizam PTNS-a ostaje nejasan i potrebna su daljnja multidisciplinarna istraživanja kako bi se to razjasnilo.

Za potrebe ovog pregleda razmatrat ćemo samo neinvazivne tehnike, definirane kao "postupak koji ne uključuje uvođenje instrumenta u tijelo". Osim toga, transkutanu električnu stimulaciju živaca (TENS) definiramo i kao tehniku u kojoj se električni podražaji provode kroz neoštećenu kožu.

Glavni razlog za usredotočenost na ovu metodu je taj što ima niz praktičnih prednosti u svojoj provedbi. Metoda je potpuno neinvazivna, s površinskim elektrodama spojenim na jeftin stimulator na baterije i primijenjenim na odgovarajuće mjesto na tijelu. Stimulatori su jednostavni za korištenje, a jeftine elektrode i baterije, obično na bazi hidrogela, jedini su trošak tekućeg tretmana. Sam TENS tretman ne bi trebao zahtijevati redovite posjete pacijenata klinikama i obično se provodi samostalno kod kuće, što je pogodno za pacijenta. Općenito, nuspojave od desetki su vrlo male ili ih uopće nema, iako se ponekad oko elektroda može pojaviti crvenilo ili iritacija kože, što nestaje nakon završetka sesije stimulacije. TENS se također koristi već nekoliko desetljeća za kontrolu boli. Upotreba TENS-a u liječenju OAB-a i bolesti donjeg mokraćnog sustava je manje utvrđena.

Druge minimalno invazivne tehnike električne stimulacije kao što su: čepovi, vaginalna analna stimulacija [9]  I  [10] ; perkutana stimulacija (igla se uvodi blizu ciljanog živca); ili implantirani uređaji za stimulaciju izvan su opsega ovog pregleda [4]  I  [5] . Konkretno, pacijenti često odbijaju čepove zbog srama i osjećaja nečistoće. [11] .

Dorzalni genitalni živac korišten je kao još jedno mjesto stimulacije [10] korištenjem površinskih elektroda za davanje podražaja. Međutim, budući da se ovaj pregled usredotočuje na tehnike koje su prikladne za pacijente, nismo detaljno ispitali te studije.

2. Metode

Pretraživali smo elektroničku bazu podataka PubMed od početka do prosinca 2013. Korišteni pojmovi za pretraživanje bili su "urgentna inkontinencija", "urgencija", "preaktivan mjehur", "urinarna inkontinencija" ili "nestabilnost detrusora" u kombinaciji s "električnom stimulacijom", "TENS", "tens", "stimulacijom živaca", "površinskom neuromodulacijom", "neinvazivnom stimulacijom", "ispitivanjem" ili "studijom". Osim toga, pratili smo citate iz primarnih referenci do relevantnih članaka koje baza podataka nije mogla pronaći. Kriteriji isključenja bili su: studije koje nisu bile na engleskom jeziku; studije liječenja fekalne inkontinencije; one koje uključuju djecu, one koje proučavaju životinjske modele; one koje uključuju perkutanu električnu stimulaciju, analnu stimulaciju, vaginalnu/penilnu stimulaciju ili implantirane uređaje ili one koje se nisu prvenstveno usredotočile na simptome pohranjivanja. Dijagram toka procesa odabira prikazan je na slici 1.

Slika 1. 

Dijagram toka procesa odabira papira.

Opcije za sliku

3. Rezultati

Primarnom pretragom pronađeno je 410 članaka. Koristeći definirane kriterije isključenja, detaljno smo ispitali 16 članaka. Nismo posebno pregledali studije s glavnim fokusom na intersticijski cistitis ili bilijarnu disfunkciju, iako su one spomenute gdje je to primjenjivo.

3.1. sakralna stimulacija

Godine 1996. Hasan i sur. [12] poštovanje S ₃ neuromodulacija pomoću implantiranih TENS uređaja primijenjenih na perianalnu regiju (S ₂ -S ₃ dermatomi). Poboljšanje kod više od 50% pacijenata s idiopatskim detrusorom sugerira potencijal korištenja TENS-a na sakralnom mjestu.

U studiji Walsha i suradnika. [13] 1 tjedan kontinuirane stimulacije 12 sati dnevno u S ₃ dermatomi su značajno poboljšali i učestalost i nokturiju. Međutim, samo 3/32 pacijenta nastavilo je s terapijom, i to povremeno, tijekom maksimalno 6 mjeseci praćenja. Autori nisu procijenili jesu li pacijenti smatrali TENS 12. dana neugodnim i je li potencijalno mogao dovesti do prekida terapije.

Nakon ove studije, urodinamski procijenjena skupina od 33 pacijenta s preaktivnošću detrusora i simptomima OAB-a izvijestila je o sličnim učincima samostalne stimulacije sakralnog područja dva puta dnevno u usporedbi s oksibutininom u 14-tjednoj unakrsnoj studiji (6 tjedana stimulacije + 2 tjedna ispiranja + 6 tjedana stimulacije). [14] . Skupina koja je primala stimulaciju također je prijavila značajno manje nuspojava u usporedbi s oksibutininom. Autori nisu posebno dokumentirali određeni stupanj poteškoća u primjeni stimulacije kod 30% pacijenata. To može odražavati nezgodnost rasporeda elektroda na S ₂ -S ₃ dermatomi ili trajanje dnevnog tretmana (do 6 sati).

Heterogena skupina neurogenih pacijenata s urinarnim simptomima proučavana je u nerandomiziranoj studiji korištenjem TENS uređaja s elektrodama postavljenim preko natalne pukotine dva puta dnevno u kućnim uvjetima. [15] . Devetnaest od 44 pacijenata odlučilo se ostati na uređaju nakon ovog ispitivanja, što je u skladu s prijavljenom veličinom korisnog učinka liječenja.

Druga mala studija na 18 pacijenata (7 s neurogenim mjehurom, 5 s OAB-om, 6 s nokturijom) izvijestila je o poboljšanju u 10/18 nakon 1 mjeseca stimulacije preko stražnjeg sakralnog otvora. [11] . Autori su sugerirali da ova vrsta terapije uzrokuje manje nelagode od stimulacije vaginalnim ili analnim čepom. Međutim, proturječeći toj tvrdnji, izvijestili su da u nekim slučajevima intenzitet nije bio dovoljno visok da bi proizveo značajne učinke kod svih pacijenata.

3.2. Stimulacija stražnjeg tibijalnog živca (PTNS)

McGuire i sur. [16] prvi je upotrijebio perifernu električnu stimulaciju za stimulaciju PTN-a. U ovoj početnoj studiji anodna elektroda je postavljena preko zajedničkog peronealnog živca ili PTN-a, a katodna elektroda preko kontralateralnog ekvivalentnog mjesta. Izvijestili su o pozitivnim rezultatima kod 8/11 pacijenata s preaktivnošću detrusora koji su postali suhi nakon liječenja, te kod sedam pacijenata s neurološkim bolestima (multipla skleroza, ozljeda leđne moždine) od kojih je pet postalo suho ili se stanje poboljšalo. Nakon toga, SANS, a potom i uređaj za hitnu PC, uspostavili su značajnu bazu dokaza koristeći perkutani pristup za stimulaciju PTN-a, iako na drugačijoj lokaciji od izvornog opisa (McGuire i sur.). korišteno je. Daljnje studije perkutane ili transkutane stimulacije stražnjeg tibijalnog živca (TPTNS) koristile su elektrode postavljene na isto područje kao i SANS (slika 2) [6] . Stoga bi TPTNS mogao biti uvjerljiva i potencijalno atraktivna terapijska opcija na temelju dostupnih dokaza o njegovoj učinkovitosti u perkutanom obliku.

Slika 2. 

Položaj elektrode za transkutanu stimulaciju stražnjeg tibijalnog živca (TPTNS). Stimulacija se može provesti pomoću konvencionalnog uređaja za transkutanu električnu stimulaciju živaca (TENS).

Opcije za sliku

Osobna učinkovitost TPTNS-a i oksibutinina u odnosu na kontrolnu skupinu proučavana je kod 28 žena s OAB-om. [17] . Opisano je da TPTNS poboljšava subjektivne simptome bez nuspojava, ali potrebni su robusniji alati za procjenu i pažljiva dokumentacija etiopatologije ispitivanih pacijenata kako bi se izveli detaljniji zaključci.

Značajno poboljšanje kod starijih žena s urgentnom urinarnom inkontinencijom zabilježeno je nakon 12 tjedana (jednom tjedno) stimulacije u kombinaciji s Kegelovim vježbama i treningom mjehura. [18] . Međutim, taj učinak nije bio veći nego kod pacijenata u skupini koja nije primala stimulaciju.

U nerandomiziranoj studiji TPTNS-a kod kojih su pacijenti sami provodili terapiju, 83% pacijenata s multiplom sklerozom (MS) prijavilo je kliničko poboljšanje u hitnim slučajevima. [19] . Ova studija je također potvrdila dobro prihvaćanje terapije od strane pacijenata u njihovom kućnom okruženju.

U placebom kontroliranoj studiji, 37 žena sa simptomima idiopatskog OAB-a nasumično je raspoređeno u skupinu za liječenje ili skupinu s placebom, s elektrodama postavljenim na isto mjesto za obje skupine. [20] . Učestalost mokrenja značajno se poboljšala, kako u skupini koja je primala terapiju ( str.  = 0,002) i u lažnoj skupini ( str.  = 0,025). Nije postignuta statistički značajna razlika između skupina, a mogući zbunjujući faktor bila je nejednaka početna učestalost mokrenja (13,88 vs. 11,35 dnevno).

3.3. Druga mjesta električne stimulacije

Jedna od prvih tehnika za liječenje disfunkcije donjeg urinarnog trakta stimulirala je suprapubičnu regiju u bolesnika s bolnim sindromom mjehura. [21]  I  [22] . Ova metoda se koristi za ublažavanje bolova u trbuhu, slično principu TENS-a kada se navodno koristi za ublažavanje boli. Učestalost Nakon toga, ovi su pacijenti također iskusili smanjeno mokrenje [22] . Dvije naknadne studije dokumentirale su poboljšane urodinamske parametre u bolesnika s preaktivnošću detrusora (DO), senzornom urgentnošću ili neurogenim problemima. Međutim, na temelju literature, učinkovitost stimulacije suprapubičnog mjesta kod pacijenata sa simptomima OAB-a nije dokazana. [23]  I  [24] .

Drugi prijavljeni pristup koristio je stimulaciju mišića bedara kod pacijenata s ozljedom leđne moždine za ublažavanje spastičnosti. U nekim od ovih slučajeva, to je dovelo do poboljšanja urgentne inkontinencije. [25] i povećanje maksimalnog cistometrijskog kapaciteta (MCC) i smanjeni maksimalni detrusorni tlak (MDP) [26]  I  [27] . Uz to, 6/19 pacijenata prijavilo je kliničko poboljšanje urinarne inkontinencije i produljenje učestalosti 3 mjeseca nakon liječenja. [26] .

Na temelju ovoga, u najboljem slučaju ograničenih dokaza za stimulaciju na drugim mjestima, najlogičniji pristup koji se koristi u tehnikama transkutane električne stimulacije čini se sakralnim stimulusom ili PTNS-om, budući da se na njih izravno ili neizravno adresira S. ₃ korijen leđne moždine.

3.4. Jesu li ovi akutni učinci stimulacije klinički značajni?

Očiti pristup odgovoru na ovo pitanje bio bi procijeniti učinkovitost električne stimulacije u suzbijanju preaktivnosti detrusora (DO), odabrane jer se javlja kod mnogih pacijenata sa simptomima OAB-a. [28] . To je navelo istraživače da prouče akutne učinke električne stimulacije tijekom urodinamske studije.

Sto četrdeset i šest pacijenata s idiopatskom nestabilnošću detrusora (IDI), senzornom urgentnošću ili DO sekundarno uzrokovanom neurogenom bolešću pokazalo je poboljšanja MCC-a ( str.  = 0,0009) u usporedbi s kontrolama (bez stimulacije) kada je stimulacija primijenjena tijekom S ₃ dermatomi [ 29] . Slično tome, Hasan i sur. [12] stimulacija u usporedbi s placebom i kontrolnom skupinom na istom mjestu. Međutim, usporedba suprapubične, sakralne i lažne stimulacije od strane Bowera i suradnika. [23] nisu jasno pokazali ove neposredne učinke na MCC. Autori su zaključili da uočeno poboljšanje prve želje za mokrenjem (FDV) kod pacijenata možda nije funkcionalno važno, iako značajno smanjenje maksimalnog detrusornog tlaka može ukazivati na potencijalnu učinkovitost kod DO. Drugi pristup koristio je uvjetnu stimulaciju za suzbijanje kontrakcija mjehura kod 12 MS pacijenata s neurogenom preaktivnošću detrusora (NDO) na sakralnom mjestu. [30] i kod osam pacijenata s multiplom sklerozom u PTN-u [31] pomoću igličaste elektrode. Nažalost, niti jedan od ovih pacijenata nije imao pozitivan odgovor na stimulaciju dorzalnog dijela penisa, dok je 10/12 pacijenata uspjelo suzbiti kontrakciju detrusora. [30] . Dorzalni živac penisa je dio pudendalnog živca, a slični učinci električne stimulacije pokazani su pri stimuliranju pudendalnog živca u drugim studijama na ljudima. [32]  I  [33] i u životinjskim modelima mačaka [34]  I  [35] . Ovaj živac je duboki živac u području zdjelice. Iako je sugerirano da bi se moglo ciljati korištenjem površinskih elektroda i specifičnog valnog oblika stimulacije[34]  I  [35] Uspjeli smo pokazati prednosti ovog valnog oblika u odnosu na konvencionalni val stimulacije. [36] . Dakle, čini se da se ovaj živac trenutno može ciljati samo implantiranim elektrodama ili igličastim elektrodama.

Slično nekonzistentni učinci vrijede i za studije akutne TPTNS-a, iako Amarenco i sur. [37] izvijestili su o pozitivnim rezultatima kod polovice proučavanih pacijenata s neurološkim bolestima (MS, SCI, Parkinsonova bolest). Ovi su pacijenti pokazali 50%-tno poboljšanje volumena pri prvoj kontrakciji detrusora i/ili MCC veći od 50% početne vrijednosti. Prethodna urodinamska studija nije pokazala značajne razlike ni u jednom od urodinamskih parametara kod 36 pacijenata s preaktivnošću detrusora. [12] . Ovaj drugačiji rezultat mogao bi biti posljedica različitih patologija uočenih kod pacijenata.

Niti jedan pristup pronalaženju akutnih učinaka, bilo na stimulirajućoj ili terapijskoj razini, nije jasno i čvrsto pokazao učinkovitost. Međutim, ostatak literature ukazuje na to da pacijenti mogu imati koristi od neuromodulatornih učinaka koji mogu biti rezultat ponovljenih sesija stimulacije, a ne jedne primjene. Nadalje, de Seze i sur. [19] zaključili su da liječenje može biti učinkovito čak i kod pacijenata koji nisu reagirali na početni akutni TTNS primijenjen tijekom urodinamskog testiranja.

4. Rasprava

4.1. Koji su parametri stimulacije?

Literatura o korištenim parametrima stimulacije sažeta je u Tablici 1, Tablici 2 i Tablici 3. Položaj elektroda i raspon parametara stimulacije vjerojatno su ključni čimbenici u svim oblicima stimulacije. Relevantni parametri podražaja uključuju širinu impulsa; brzina ponavljanja impulsa; duljina impulsa (ako je primjenjivo) i intenzitet podražaja (po mogućnosti naveden kao struja jer naponska stimulacija u kombinaciji s neizvjesnom impedancijom sučelja elektroda-tkivo dovodi do neizvjesnosti u pogledu jačine isporučenog podražaja). Tehnički opis podražaja korištenih u nekim studijama ne daje sve te detalje.

Tablica 1.

Pregled literature o kliničkim i urodinamskim učincima TENS-a tijekom dugotrajne primjene.

DH, hiperrefleksija detrusora; IC, intersticijski cistitis; IDI, idiopatska nestabilnost detrusora; IDO, idiopatska prekomjerna aktivnost detrusora; IVD, disfunkcija iritativnog mokrenja; MCC, maksimalni cistometrijski kapacitet; MHU, Mesure du Handicap urinaire; MS, multipla skleroza; OAB, preaktivan mokraćni mjehur; PTN, stražnji tibijalni živac; SCI, ozljeda leđne moždine; UP, senzorna hitnost; UUI, urgentna urinarna inkontinencija.

Opcije tablice

Tablica 2.

Literatura koja pregledava akutne urodinamske učinke TENS-a.

DH, hiperrefleksija detrusora; DI, nestabilnost detrusora; DPN, dorzalni penilni/klitoralni živac; FDV, prva želja za mokrenjem; FIDC, prva nevoljna kontrakcija detrusornog mišića; IDI, idiopatska nestabilnost detrusora; MCC, maksimalni cistometrijski kapacitet; MS, multipla skleroza; Parkinsonova bolest, Parkinsonova bolest; PTN, stražnji tibijalni živac; SCI, ozljeda leđne moždine; GORE, senzorna hitnost.

Opcije tablice

Tablica 3.

Sažetak studija pregledanih prema vrsti i mjestu stimulacije.

Opcije tablice

Kako bi se postigla sakralna stimulacija, Yokozuka i sur. [11] Pacijentima je rečeno da postave površinske elektrode preko stražnjeg sakralnog foramena i da povećavaju intenzitet stimulacije sve dok se ne osjeti analna kontrakcija. Pretpostavili su da u slučajevima kada nije bilo poboljšanja, elektrode nisu bile postavljene na ispravno mjesto ili intenzitet nije bio dovoljno visok zbog povezane nelagode. Postoji podrška za Takahashija i Tanaku [38] u kojem su male promjene u položaju elektrode uzrokovale značajne prividne promjene u odgovoru uretre na tlak [11] . Dosad objavljene studije sakralne stimulacije obično imaju elektrode postavljene u sakralne otvore ili na stražnjicu iznad S. ₂ i S ₃dermatomi. Precizan položaj elektroda na sakralnim mjestima varira između studija, vjerojatno zato što je lokacija sakralnih dermatoma neizvjesna. [39]  I  [40] . Intenzitet stimulacijske struje obično je bio postavljen na maksimum koji diktira prag boli. U drugim studijama, pacijentima je rečeno da postave intenzitet koji izaziva osjećaj škakljanja. [12] , [14]  I  [15] . Živčana debla (korijeni) u tim područjima leže duboko unutar foramina i malo je vjerojatno da su izravno stimulirana pri korištenoj razini intenziteta podražaja. Međutim, kožne živce u dermatomima lako je stimulirati i stoga površinska stimulacija senzornih vlakana, koja može dovesti do izravne i neizravne modulacije refleksnih mehanizama leđne moždine, može objasniti prijavljene učinke. Nadalje, intenzitet koji izaziva kontrakciju analnog sfinktera [11] Uključuje stimulaciju motornih živaca, čime se aktiviraju različiti mehanizmi i zapravo može uzrokovati značajnu nelagodu pacijentima. Pojašnjenje točnog mjesta stimulacije i potrebnog intenziteta potrebno je riješiti u budućem radu. Na temelju dostupnih dokaza ne možemo zaključiti koji su najbolji parametri stimulacije za sakralnu stimulaciju. Izvorni opis PTNS-a od strane McGuirea i suradnika. [16] nije ponovljeno u smislu položaja elektrode. Većina studija postavlja elektrode blizu medijalnog maleolusa, gdje je PTN relativno površinski. Nije jasno na koju nogu treba postaviti elektrode za optimalan odgovor i je li to važno; Neki autori su postavili elektrode na lijevu nogu [17] , [20]  I  [37] , dok su drugi na desnoj nozi [18] , [19]  I  [31] . Također bi moglo biti učinkovitije postaviti elektrode bilateralno, iako to još nijedna studija nije ispitala. Prilikom opisivanja trenutne postavke intenziteta, neke od studija prikazale su motoričke odgovore tijekom stimulacije [17]  I  [18] . U drugim studijama, intenzitet stimulacije bio je postavljen neposredno ispod motoričkog praga [37] ili tek iznad praga percepcije [19] .

Studija koja izvještava o najperspektivnijim terapijskim rezultatima je ona de Sezea i suradnika. [19] , koji su izvijestili o uspješnom PTNS-u za simptome OAB-a kod pacijenata s MS-om. Intenzitet stimulacije u ovoj studiji bio je postavljen ispod praga percepcije, a pacijenti nisu prijavili nikakve motoričke reakcije nakon stimulacije. Dakle, vjerojatno su stimulirana samo senzorna vlakna ili kožni živci koji prekrivaju PTN, što sugerira da bi to moglo biti dovoljno za liječenje OAB-a. Ako se tretman provodi samostalno, vjerojatno je da bi pacijent preferirao niže razine stimulacije, što bi tada moglo dovesti do stimulacije samo kožnih živaca, a ne samog stražnjeg tibijalnog živca.

4.2. Metodologija lažne stimulacije

Traženje mogućih placebo učinaka vjerojatno je ključno u proučavanju novih terapija, a to je posebno slučaj s tehnikama električne stimulacije zbog osjeta koje izazivaju. Međutim, zbog tih osjeta, stvaranje lažne električne stimulacije može biti teško. Zanimljiva simulirana metodologija provedena je u studiji djece s OAB-om, gdje je u jednom dijelu studije stimulacija primijenjena na lopaticu, gdje bi se očekivali učinci na kontrolu donjeg mokraćnog sustava. [41] . Slično tome, Hasan i sur. [12] TENS primijenjen iznad T ₁₂ dermatom koji je djelovao kao placebo.

Električna stimulacija ispod razine motoričkog praga uzrokuje trnce zbog stimulacije kožnih senzornih živčanih struktura. Alternativna opcija za simuliranu metodologiju može biti postupno smanjenje intenziteta stimulacije na nulu nakon nekoliko sekundi korištenja i ukazivanje ispitaniku da osjetni podražaji mogu s vremenom nestati. Ovo je široko korišten pristup u tehnikama kao što je transkranijalna strujna stimulacija. [42] . Nadalje, subjekt se može prilagoditi takvim podražajima da zapravo ne može prepoznati traje li podražaj ili ne. Ova navikavanje vjerojatno ovisi o učestalosti korištene stimulacije, jačini primijenjenih podražaja i osobnim subjektivnim reakcijama.

Drugi pristup u istraživanju placebo efekta mogao bi biti primjena elektroda na isto područje kože, ali bez stimulacijske struje korištenjem stimulatora modificiranih za tu svrhu. [43] . Međutim, to pretpostavlja da pacijent mora biti naivan na električnu stimulaciju i stoga nesvjestan da ona uzrokuje osjet.

Leroi i sur. [44] proveli su randomiziranu lažno kontroliranu studiju u kojoj pacijentima nije rečeno da mogu primati lažnu stimulaciju. Pacijenti su nasumično podijeljeni u skupine s aktivnim i lažnim stimulansom. Ovu metodologiju odobrio je njihov lokalni etički odbor, iako su urednici časopisa u kojem su naknadno objavili radove snažno odvraćali daljnje istraživače od korištenja takve metodologije jer su smatrali da bi ona mogla predstavljati kršenje Helsinške deklaracije. Vjerujemo da je ovo opravdan pristup za prevladavanje tehničkih problema podvrgavanja fiktivnih podražaja u fazi odobrenja od strane odgovarajućeg etičkog odbora. Međutim, mora se uzeti u obzir korist takvog aranžmana za pacijenta i ponuditi aktivno liječenje, nakon što studija riješi ovo pitanje.

5. zaključak

Izbor parametara stimulacije, mjesto primijenjene stimulacije, korištene mjere ishoda te proučavana temeljna stanja i simptomi uvelike su se razlikovali u dosadašnjoj literaturi. U literaturi je objavljeno malo podataka o dugoročnom praćenju te stoga režim liječenja koji daje trajne koristi nije jasan.

Trenutni konsenzus je da je najperspektivnije mjesto za stimulaciju S ₃ područje leđne moždine na sakralnoj regiji ili iznad stražnjeg tibijalnog živca, ali nije jasno koji je pristup isporuci podražaja najučinkovitiji. Malo se zna o temeljnim mehanizmima djelovanja i koje točno strukture treba stimulirati.

Međutim, postoje uvjerljivi dokazi o učinkovitosti transkutane stimulacije, iako su potrebna daljnja velika placebom kontrolirana istraživanja kako bi se osigurala čvrsta baza dokaza. Standardizacija buduće metodologije procesa važna je kako bi se omogućila usporedba između studija i protokola stimulacije.

- Napajanje: 2 x 1,5 V AA (LR6) alkalne baterije;
- Izlaz: 100mApp na opterećenje od 1000 Ohma (s impulsima od 200mS)
- Širina impulsa: Od 50mS do 400mS, podesivo u koracima od 50mS
- Frekvencija: 1 Hz do 150 Hz (1-2-3-4-5-10-12-14-16-18-20-25-30-35-40-45-50-60-70-80-90-100-110-120-130-140-150).
- Valni oblik: Simetrični dvofazni impulsi - Izmjenični dvofazni impulsi.
- Mjerač vremena tretmana: Kontinuirano, 10 min, 20 min, 30 min, 45 min, 60 min, 90 min.
- Vrijeme AKCIJE/PAUZE: Od 1 do 60 sekundi, podesivo u koracima od 1 sekunde.
- Vrijeme ubrzanja: 0 do 5 sekundi, podesivo u koracima od 1 sekunde.
- Dimenzije: 138 mm x 6,8 mm x 28 mm.
- Težina: 160 g. baterije uključene.
- Temperatura korištenja i skladištenja: od +5 do +35 °C.
- Relativna vlažnost zraka za upotrebu i skladištenje: 20% do 80%.

- Intellistim BE-28UG uređaj
- 2 AA baterije
- spojni kablovi
- korisnički priručnik na talijanskom jeziku
- putna torbica

Sonde se moraju kupiti zasebno.