electroestimulador para incontinencia perineal Beac IntelliSTIM BE-28UG

El electroestimulador perineal BECA 28UG es un equipo terapéutico para el tratamiento de la incontinencia, mediante electroestimulación perineal, de uso profesional o personal.

La electroestimulación perineal Intellistim 28UG de BEAC, mediante sondas vaginales o anales, es el tratamiento de elección en muchos casos de incontinencia urinaria.

La posibilidad de complementar el tratamiento profesional con sesiones a domicilio suele ser decisiva para el éxito terapéutico.

La unidad IntelliSTIM UG, aunque está equipada con características sofisticadas y la flexibilidad funcional requerida por el uso profesional, también es fácil de usar directamente por el paciente.

- Gran pantalla LCD
- Sencillo e intuitivo de usar
- 4 programas gratuitos
- 11 programas seleccionables, adecuados para diferentes tratamientos de incontinencia.
- Función IntelliSTIM con ajuste automático interactivo de los parámetros de tiempo
- Visualización de todos los parámetros y posibilidad de modificación durante la sesión
- 2 formas de onda seleccionables para usar con sondas de anillo o varilla.

El dispositivo es capaz de realizar la estimulación tibial para el tratamiento de problemas pélvicos mediante la compra de los alettrodes.

Estimulación eléctrica transcutánea no invasiva en el tratamiento de la vejiga hiperactiva

Abstracto

Se revisó la bibliografía sobre la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) utilizada como terapia para los síntomas de la vejiga hiperactiva (VH), con un enfoque particular en: el sitio de estimulación, los parámetros del estímulo, las estructuras neuronales que se cree que son objetivo y los resultados clínicos y urodinámicos alcanzados. La mayoría de los estudios han utilizado la estimulación del nervio sacro o tibial. La literatura sugiere que, si bien la terapia TENS puede tener efectos neuromoduladores, es poco probable que el paciente se beneficie significativamente de una sola aplicación de TENS y, de hecho, no se han informado beneficios obvios de estudios agudos. En los estudios a largo plazo hubo diferencias en las descripciones de la intensidad de la estimulación, la estrategia terapéutica y la colocación de los electrodos, así como en los diversos síntomas y patología de los pacientes. Además, la mayoría de los estudios no fueron controlados y, por lo tanto, no evaluaron el efecto placebo. Poco se sabe sobre el mecanismo básico por el cual funcionan estas terapias y, por lo tanto, exactamente qué estructuras necesitan ser estimuladas y con qué parámetros. Existe evidencia prometedora de la eficacia de un enfoque de estimulación transcutánea, pero se necesitará una estandarización adecuada de los criterios de estimulación y las medidas de resultado para definir la mejor manera de manejar esta terapia y documentar su eficacia.

1. Introducción

Los síntomas del síndrome de vejiga hiperactiva (VH) son un conjunto bien reconocido de síntomas que el paciente experimenta durante la fase del ciclo de micción. Se caracteriza por urgencia (una necesidad repentina de orinar difícil de posponer) que, en casi todos los pacientes, se acompaña de un aumento de la frecuencia y de la nicturia y, especialmente en las mujeres, de una incontinencia de urgencia [1] . Alrededor de un tercio de las pacientes femeninas sufren trastornos graves por la incontinencia urinaria [2] .

La estimulación eléctrica se ha utilizado durante varias décadas en el tratamiento de diversas disfunciones del tracto urinario inferior. El estimulador sacro de Finetech-Bridley estableció la raíz anterior [3] , una raíz sacra eléctrica implantada (S ₂ -S ₄ ) para ayudar al vaciado de la vejiga, constituyó un precursor de las técnicas de neuromodulación sacra más extendidas en la actualidad [4]  y [5 ] . I S ₂ -S ₄ Las raíces nerviosas suministran el principio motor a la vejiga. En particular, el S ₃ La raíz inerva principalmente el músculo detrusor y es el objetivo principal de la neuromodulación sacra.

Otro sitio importante y bien establecido de estimulación es el del nervio tibial posterior (PTN). El PTN es un nervio mixto que contiene L ₅ -S ₃ fibras, de nuevo procedentes de los mismos segmentos espinales que las inervaciones parasimpáticas de la vejiga (S ₂ -S ₄ ). Se introdujo el estimulador del nervio aferente de Stoller (SANS), para estimular la NPT mediante un electrodo de calibre 34 insertado en el mismo lugar y utilizado en electroacupuntura (el llamado punto SP6), con un electrodo de superficie colocado detrás del maléolo medial [ 6] . Actualmente, un dispositivo comercial (Urgent-PC, Uroplasty, Inc., Minnetonka, USA) utiliza esta técnica. Por lo general, se utilizan 12 sesiones de estimulación percutánea posterior del nervio tibial (PTNS), a intervalos semanales, y un gran ensayo aleatorizado controlado con placebo mostró una mejoría significativa en los síntomas generales de VH (60/110) en comparación con las simulaciones (23/110) [7] . Se ha demostrado que los respondedores de PTNS pueden seguir beneficiándose de la terapia durante más de 12 meses [8] . El mecanismo exacto de la PTNS sigue sin estar claro en los estudios multidisciplinarios y se necesitan más estudios para dilucidarlo.

A los efectos de esta revisión vamos a considerar únicamente las técnicas no invasivas, definidas como "un procedimiento que no implica la introducción de un instrumento en el cuerpo". Además, también definimos la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) como una técnica en la que los estímulos eléctricos pasan a través de la piel intacta.

La razón principal para centrarse en este modo es que tiene una serie de ventajas prácticas en su entrega. El método es completamente no invasivo, con electrodos de superficie conectados a una batería estimuladora operada de bajo costo y aplicados en un sitio apropiado del cuerpo. Los estimuladores son fáciles de usar con los electrodos y baterías no costosos, generalmente a base de hidrogel, que son el único costo del tratamiento continuo. El tratamiento TENS en sí no debe requerir visitas regulares del paciente a las clínicas y, por lo general, se autoadministra en el hogar, lo cual es conveniente para el paciente. En general, hay pocos o ningún efecto secundario por docenas, aunque a veces puede producirse enrojecimiento o irritación de la piel alrededor de los electrodos que se resuelve una vez finalizada la sesión de estimulación. La TENS también se ha utilizado durante varias décadas para el control del dolor. El uso de TENS en el tratamiento de la VH y la enfermedad del tracto urinario inferior está menos establecido.

Otras técnicas de estimulación eléctrica mínimamente invasivas como: tapones, estimulación anal vaginal [9]  y  [10] ; estimulación percutánea (la aguja se inserta cerca de un nervio específico); o Los dispositivos de estimulación implantados están fuera del alcance de esta revisión [4]  y  [5] . En particular, los tapones a menudo son rechazados por el paciente debido a la vergüenza y una sensación de impureza [11] .

El nervio genital dorsal se utilizó como otro sitio de estimulación [10] Uso de electrodos de superficie para proporcionar estímulos. Sin embargo, dado que esta revisión se centra en las técnicas que son convenientes para los pacientes, no se han revisado estos estudios en detalle.

2. Métodos

Se realizaron búsquedas en la base de datos electrónica PubMed desde el inicio hasta diciembre de 2013. Los términos de búsqueda utilizados fueron "incontinencia de urgencia", "urgencia", "vejiga hiperactiva", "incontinencia urinaria" o "inestabilidad del detrusor" en combinación con "estimulación eléctrica", "tens", "tens", "estimulación nerviosa", "superficie de neuromodulación", "estimulación no invasiva", "ensayo" o "estudio". Además, se siguieron las citas de referencias primarias a artículos relevantes que la base de datos no pudo localizar. Los criterios de exclusión fueron: estudios que no estaban en inglés; estudios de tratamiento de la incontinencia fecal; los que involucran a niños, los que estudian modelos animales; los que implicaban estimulación eléctrica percutánea, estimulación anal, estimulación vaginal/peneana o dispositivos implantados o aquellos que no se centraban principalmente en los síntomas de almacenamiento. En la Fig. 1 se muestra un diagrama de flujo del proceso de selección.

Figura 1. 

Diagrama de flujo del proceso de clasificación de papel.

Opciones de figura

3. Resultados

La investigación primaria identificó 410 ítems. Utilizando los criterios de exclusión definidos, se analizaron 16 artículos en detalle. No se han revisado específicamente los estudios con una mayor concentración en cistitis intersticial o disfunción invalidada, aunque se mencionan cuando corresponde.

3.1. Estimulación sacra

En 1996 Hasan et al. [12] Respeto S ₃ neuromodulación mediante dispositivos implantados con TENS aplicada a la región perianal (S ₂ -S ₃ dermomas). La mejoría en más del 50% de los pacientes idiopáticos con detrusor sugirió el potencial de usar TENS en un sitio sacro.

En un estudio de Walsh et al. [13] 1 semana de estimulación continua durante 12 horas al día a S ₃ Los dermatomas mejoraron considerablemente tanto la frecuencia como la nicturia. Sin embargo, solo 3/32 pacientes continuaron con el tratamiento, y solo de forma intermitente, durante hasta 6 meses de seguimiento. Los autores no evaluaron si los pacientes a los que se les encontró TENS para el día 12 lo tenían incómodo y potencialmente podría conducir a la interrupción del tratamiento.

Después de este estudio, un grupo urodinámico estimado de 33 pacientes que sufrían de hiperactividad del detrusor y síntomas de VH informaron efectos similares para la estimulación autoadministrada sobre el sitio sacro dos veces al día en comparación con la oxibutinina en un estudio cruzado de 14 semanas (estimulación de 6 semanas + 2 lavado con estimulación + estimulación de 6 semanas) [14] . El grupo de estimulación también reportó muchos menos efectos secundarios en una comparación con la oxibutinina. Los autores no documentaron específicamente cierto grado de dificultad en la aplicación de la estimulación en el 30% de los pacientes. Esto puede reflejar la inconveniencia de colocar electrodos en S ₂ -S ₃ dermatomas o la duración de la sesión diaria de tratamiento (hasta 6 h).

Se estudió un grupo heterogéneo de pacientes neurogénicos con síntomas urinarios en un ensayo no aleatorizado utilizando una máquina TENS con electrodos colocados sobre la hendidura natal dos veces al día en un entorno domiciliario [15] . Diecinueve de los 44 pacientes decidieron mantener la máquina después de este ensayo, lo que concuerda con el efecto beneficioso informado del tratamiento.

Otro pequeño estudio de 18 pacientes (7 vejiga neurógena, 5 VH, 6 nicturia) informó una mejoría en 10/18 después de 1 mes de estimulación en el foramen sacro posterior [11] . Los autores sugirieron que este tipo de terapia causa menos molestias que la estimulación de la columna vaginal o anal. Sin embargo, en contradicción con esta afirmación, informaron que en algunos casos, la intensidad no se estableció en un nivel lo suficientemente alto como para producir efectos significativos en todos los pacientes.

3.2. Estimulación del nervio tibial posterior (PTNS)

McGuire y cols. [16] utilizó por primera vez la estimulación eléctrica periférica para estimular la NPT. En este estudio inicial se colocó un electrodo anódico sobre el nervio peroneo común o PTN y se colocó un electrodo catódico sobre el sitio equivalente contralateral. Informaron resultados positivos en 8/11 pacientes con hiperactividad del detrusor que se secaron después del tratamiento, y en siete pacientes con enfermedad neurológica (esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal), de los cuales cinco se secaron o mejoraron. A continuación, el SANS y, posteriormente, el dispositivo Urgent PC establecieron una base de evidencia sustancial utilizando el abordaje percutáneo para estimular la NPT, aunque se utilizó una ubicación diferente a la descripción original de McGuire et al. En estudios posteriores de estimulación percutánea o transcutánea del nervio tibial posterior (TPTNS) se utilizaron electrodos colocados en la misma zona que el SANS (Fig. 2) [6] . Por lo tanto, el TPTNS podría ser una opción de tratamiento plausible y potencialmente atractiva basada en la evidencia disponible de su eficacia percutánea.

Figura 2. 

Localización de electrodos para la estimulación transcutánea del nervio tibial posterior (TPTNS). La estimulación se puede administrar utilizando una máquina convencional de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).

Opciones de figura

Se estudió la eficacia personal de la TPTNS y la oxibutinina frente al control en 28 mujeres con VH [17] . Se ha descrito que el TPTNS mejora los síntomas subjetivos sin eventos adversos, pero se necesitarían herramientas de evaluación más sólidas y una documentación cuidadosa de la etiopatología de los pacientes estudiados para extraer conclusiones más detalladas.

Se informó una mejoría significativa en las mujeres mayores con incontinencia urinaria de urgencia después de 12 semanas (una vez a la semana) de estimulación en combinación con el ejercicio de Kegel y la formación de la vejiga [18] . Sin embargo, este efecto no fue superior al de los pacientes de un grupo que no recibió ningún estímulo.

En un estudio no aleatorizado de TPTNS autoadministrado, el 83% de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) informaron una mejoría clínica en urgencias [19] . Este estudio también confirmó la buena aceptación de la terapia por parte de los pacientes en su entorno familiar.

En un estudio de control con placebo, 37 mujeres con síntomas de VH idiopática fueron asignadas al azar a un grupo de tratamiento o simulado con electrodos colocados en el mismo lugar para ambos grupos [20] . Mejoró considerablemente la frecuencia urinaria, tanto en el grupo de tratamiento ( p  = 0,002) y en el grupo Sham ( p  = 0,025). No se alcanzó una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos, siendo un posible factor de confusión la desigual frecuencia basal de micción (13,88 Vs. 11.35 por día).

3.3. Otros sitios de estimulación eléctrica

Una de las primeras técnicas para el tratamiento de la disfunción de bajo almacenamiento de la región suprapúbica estimulada del tracto urinario en pacientes con síndrome de vejiga dolorosa [21]  y  [22] . Este método se ha utilizado para aliviar el dolor abdominal, similar al principio de TENS cuando se usa para aliviar el dolor supuestamente. Posteriormente, estos pacientes también experimentaron una reducción de la [22] . Dos estudios posteriores documentaron una mejoría en los parámetros urodinámicos en pacientes con hiperactividad del detrusor (OD), impulsos sensoriales o problemas neurogénicos. Sin embargo, con base en la literatura, no se ha demostrado la eficacia de la estimulación de un sitio suprapúbico en pacientes con síntomas de VH [23]  y  [24] .

Otro enfoque reportado ha utilizado la estimulación de los músculos del muslo en pacientes con lesión de la médula espinal para aliviar la espasticidad. En algunos de estos casos, esto ha llevado a mejoras en la incontinencia de urgencia [25] y un aumento de la capacidad máxima de cistometría (CCM) y una reducción de la presión máxima del detrusor (MDP) [26]  y  [27] . Además de esto, 6/19 pacientes informaron mejoría clínica en la incontinencia urinaria, y la frecuencia se extiende durante 3 meses después del tratamiento [26] .

Sobre la base de esto, en el mejor de los casos, la evidencia limitada de estimulación en otros sitios, el enfoque más lógico que se puede utilizar en las técnicas de estimulación eléctrica transcutánea parece ser un estímulo sacro o PTNS a medida que se abordan directa o indirectamente, el S ₃ raíz de la médula espinal.

3.4. ¿Son los efectos estimulantes agudos de importancia clínica?

Un enfoque obvio para responder a esta pregunta sería evaluar la eficacia de la estimulación eléctrica en la supresión de la hiperactividad del detrusor (OD), elegida porque se presenta en muchos pacientes con síntomas de VH [28] . Esto llevó a los investigadores a estudiar los efectos agudos de la estimulación eléctrica durante un estudio urodinámico.

Ciento cuarenta y seis pacientes con inestabilidad idiopática del detrusor (IDI), impulsos sensoriales o OD secundaria a enfermedades neurogénicas mostraron mejorías en el CCM ( p  = 0,0009) en comparación con los controles (sin estimulación) cuando la estimulación se aplicó en el transcurso de S ₃ Dermatomas [ 29] . Del mismo modo, Hasan et al. [12] Estimulación en comparación con el mismo sitio simulado y grupos control. Sin embargo, la comparación de la estimulación suprapúbica, sacra y simulada por Bower et al. [23] no han demostrado claramente estos efectos inmediatos sobre el CCM. Los autores concluyeron que la mejoría observada en el deseo de la primera micción (FDV) en los pacientes puede no ser funcionalmente importante, aunque una reducción significativa en la presión máxima del detrusor puede sugerir una eficacia potencial en el OD. Otro enfoque utilizó la estimulación condicional para suprimir las contracciones de la vejiga en 12 pacientes con EM con hiperactividad neurogénica del detrusor (NDO) en un sitio del sacro [30] y en ocho pacientes con EM en el PTN [31] usando un electrodo de aguja. Desafortunadamente, ninguno de estos pacientes tuvo una respuesta positiva a la estimulación dorsal del pene en la que 10/12 pacientes fueron capaces de suprimir la contracción del detrusor [30] . El nervio dorsal del pene es una división del nervio pudendo, y se han demostrado efectos similares de la estimulación eléctrica al estimular el nervio pudendo en otros dos estudios en humanos [32]  y  [33] y en modelos animales de gato [34]  y  [35] . Este nervio es un nervio profundo en la región pélvica. Aunque se ha sugerido que podría ser dirigido utilizando electrodos de superficie y una forma de onda de estimulación específica[34]  y  [35] Pudimos demostrar las ventajas de esta forma de onda sobre una forma de onda de estimulación convencional [36] . Por lo tanto, parecería que este nervio solo se puede atacar con electrodos de aguja o en la actualidad.

Efectos igualmente inconsistentes se aplican a los estudios de TPTNS agudo, aunque Amarenco et al. [37] reportaron resultados positivos en la mitad de los pacientes con enfermedades neurológicas estudiadas (EM, LME, enfermedad de Parkinson). Estos pacientes mostraron una mejoría del 50% en el volumen en el primer detrusor y/o contracción del CCM de más del 50% del valor basal. Un estudio urodinámico previo no mostró diferencias significativas en ninguno de los parámetros urodinámicos en 36 pacientes con hiperactividad del detrusor [12] . Este resultado diferente podría deberse quizás a diferentes patologías observadas en los pacientes.

Ninguno de los dos enfoques para buscar efectos agudos, ya sea en un lugar estimulante, ha demostrado una eficacia clara y firme. Sin embargo, el balance de la literatura indica que los pacientes pueden beneficiarse de los efectos neuromoduladores que podrían resultar de sesiones repetidas de estimulación, en lugar de una sola aplicación. Además, de Seze et al. [19] concluyó que el tratamiento puede ser efectivo incluso en pacientes que no han respondido a una TTNS aguda inicial aplicada durante las pruebas urodinámicas.

4. Discusión

4.1. ¿Qué parámetros de estimulación?

La literatura sobre los parámetros de estimulación utilizados se resume en la Tabla 1, Tabla 2 y Tabla 3. Es probable que la ubicación de los electrodos y el rango de parámetros del estímulo sean factores críticos en todas las formas de estimulación. Los parámetros relevantes del estímulo incluyen el ancho de pulso; frecuencia de repetición de pulsos; La longitud de la ráfaga (si corresponde) y la intensidad del estímulo (preferiblemente denominada corriente como voltaje, la estimulación, junto con la impedancia incierta, la interfaz electrodo-tejido conduce a la incertidumbre con respecto a la fuerza del estímulo proporcionado). La descripción técnica de los estímulos utilizados en algunos estudios no da todos estos detalles.

Tabla 1.

Revisión bibliográfica de los efectos clínicos y urodinámicos de la TENS durante la aplicación a largo plazo.

DH: detrusor hiperreflejo; CI: cistitis intersticial; IDI: inestabilidad idiopática del detrusor; IDO: hiperactividad idiopática del detrusor; IVD: disfunciones de vaciamiento irritativo; CCM: capacidad máxima de cistometría; MHU, Mesure du Handicap urinaire; EM, esclerosis múltiple; VH: vejiga hiperactiva; PTN: nervio tibial posterior; LME: lesión de la médula espinal; SU: urgencia sensorial; UUI: incontinencia urinaria de urgencia.

Opciones de tabla

Tabla 2.

Revisión bibliográfica de los efectos urodinámicos agudos de la TENS.

DH: detrusor hiperreflejo; DI: detrusor de pandeo; DPN: pene dorsal/nervio del clítoris; FDV: primer deseo de orinar; FIDC, primera contracción involuntaria del músculo detrusor; IDI: inestabilidad idiopática del detrusor; CCM: capacidad máxima de cistometría; EM, esclerosis múltiple; EP: enfermedad de Parkinson; PTN: nervio tibial posterior; LME: lesión de la médula espinal; SU: urgencia sensorial.

Opciones de tabla

Tabla 3.

Resumen de los estudios revisados según su tipo y localización de estimulación.

Opciones de tabla

Para lograr la estimulación sacra, Yokozuka et al. [11] Los pacientes encargados de colocar electrodos de superficie en el agujero sacro posterior y aumentar la intensidad de la estimulación hasta una contracción anal se podían sentir. Plantearon la hipótesis de que, en los casos en los que no había mejoría, los electrodos no se colocaban en la posición correcta o la intensidad no era lo suficientemente alta debido a las molestias asociadas. Hay apoyo para Takahashi y Tanaka [38] en el que ligeros cambios en la posición de los electrodos produjeron cambios aparentes notables en la respuesta a la presión uretral [11] . Los estudios de estimulación sacra reportados hasta la fecha generalmente tienen electrodos colocados en orificios sacros o en los glúteos que recubren la S ₂ y S ₃dermomes. La colocación precisa de los electrodos en los sitios sagrados varía entre los estudios, presumiblemente porque la ubicación de los dermatomas sacros es incierta [39]  y  [40] . La intensidad de la corriente de estimulación generalmente se establecía en un máximo dictado por el umbral del dolor. En otros estudios, se instruyó a los pacientes para que establecieran una intensidad que produjera una sensación de cosquilleo [12] , [14]  y  [15] . Los troncos nerviosos (raíces) en estas áreas se encuentran en lo profundo de los forámenes y es poco probable que estos hayan sido estimulados directamente al nivel de intensidad del estímulo en uso. Sin embargo, los nervios cutáneos en los dermatomas son fáciles de estimular y, por lo tanto, la estimulación superficial de las fibras sensoriales, que puede conducir a la modulación directa e indirecta de los mecanismos reflejos de la médula espinal, puede explicar los efectos reportados. Además, la intensidad que produce la contracción del esfínter anal [11] Implica la estimulación de los nervios motores, activando así diferentes mecanismos, y de hecho puede causar molestias considerables a los pacientes. La aclaración del sitio exacto de la estimulación y la intensidad requerida debe abordarse en trabajos futuros. Sobre la base de la evidencia disponible, no es posible concluir cuáles son los mejores parámetros de estimulación para la estimulación sacra. La descripción original de PTNS por McGuire et al. [16] No se repitió en cuanto a la posición de los electrodos. La mayoría de los estudios sitúan los electrodos cerca del maléolo medial, donde el PTN es relativamente poco profundo. No está claro en qué pata deben colocarse los electrodos para obtener una respuesta óptima y si esto es importante; Algunos autores colocaron electrodos en la pierna izquierda [17] , [20]  y  [37] , mientras que otros en la pierna derecha [18] , [19]  y  [31] . También puede ser más eficaz para la colocación bilateral de electrodos, aunque aún no se ha estudiado esto. Al describir el ajuste de intensidad actual, algunos de los estudios presentaron respuestas motoras durante la estimulación [17]  y  [18] . En otros estudios, la intensidad de la estimulación se estableció justo por debajo del umbral motor [37] o justo por encima del umbral de la percepción [19] .

El estudio que reporta los resultados terapéuticos más prometedores es el de Seze et al. [19] , que ha reportado el éxito de PTNS para los síntomas de VH en pacientes con EM. La intensidad de la estimulación en este estudio se estableció detrás del umbral de percepción y los pacientes no informaron respuestas motoras después de la estimulación. Por lo tanto, es probable que solo se estimularan las fibras sensoriales o los nervios cutáneos que recubren la NPT, lo que sugiere que esto puede ser suficiente para el tratamiento de la VH. Si el tratamiento es autoadministrado, es probable que el paciente prefiera niveles de estimulación más bajos, lo que puede conducir a la estimulación de los nervios cutáneos solos en lugar del nervio tibial posterior en sí.

4.2. Metodología de estimulación simulada

La investigación sobre los posibles efectos placebo es probablemente esencial en el estudio de nuevas terapias y esto es especialmente cierto en el caso de las técnicas de estimulación eléctrica por las sensaciones que provocan. Sin embargo, debido a estas sensaciones, la producción de estimulación eléctrica simulada puede ser difícil. Una metodología interesante se llevó a cabo en un estudio de niños con VH, donde, en un brazo del estudio, se aplicó estimulación sobre la escápula, donde se esperaría que se produjeran efectos sobre el control del tracto urinario inferior [41] . Del mismo modo, Hasan et al. [12] TENS aplicado sobre la T ₁₂ dermatoma que actuó como placebo.

La estimulación eléctrica por debajo de los niveles del umbral motor provoca sensaciones de hormigueo debido a la estimulación de las estructuras nerviosas sensoriales de la piel. Una opción alternativa para una metodología simulada puede ser disminuir gradualmente la intensidad de la estimulación a cero después de unos segundos de uso e indicar al sujeto que los estímulos de sensación pueden desvanecerse con el tiempo. Se trata de un abordaje muy utilizado en técnicas como la estimulación por corriente transcraneal [42] . Además, el sujeto puede adaptarse a tales estímulos que no es realmente capaz de reconocer si el estímulo persiste o no. Es probable que esta habituación dependa de la frecuencia de estimulación utilizada, de la intensidad de los estímulos aplicados y de las respuestas subjetivas personales.

Otro enfoque en las investigaciones de efecto placebo podría ser la aplicación de electrodos en la misma zona de la piel, pero sin corriente de estimulación, utilizando estimuladores modificados para este fin [43] . Sin embargo, esto supone que el paciente debe ser ingenuo acerca de la estimulación eléctrica y, por lo tanto, sin saber que causa sensación.

Leroi y cols. [44] Se realizó un ensayo controlado simulado aleatorizado en el que no se les dijo a los pacientes que podían recibir la estimulación simulada. Los pacientes fueron aleatorizados en grupos de estímulos activos y simulados. Esta metodología fue aprobada por su comité de ética local, aunque los editores de la revista en la que se publican posteriormente desaconsejan encarecidamente a los investigadores el uso de dicha metodología, ya que consideran que podría representar una violación de la Declaración de Helsinki. Creemos que este es un enfoque justificable para superar los problemas técnicos de los estímulos ficticios a los que se somete en la etapa de aprobación por parte del comité de ética correspondiente. Sin embargo, se debe considerar el beneficio para el paciente de tal arreglo, y la oferta de tratamiento activo después del estudio podría abordar este problema.

5. Conclusión

La elección de los parámetros de estimulación, la localización de la estimulación aplicada, las medidas de resultado utilizadas y las condiciones y síntomas subyacentes estudiados son muy diferentes en la literatura hasta la fecha. Hay pocos datos de seguimiento a largo plazo publicados en la literatura y, por lo tanto, no está claro el régimen de tratamiento para producir beneficios continuos.

El consenso actual es que el sitio de estimulación más prometedor es S ₃ área de la médula espinal en la región sacra o por encima del nervio tibial posterior, pero no está claro qué enfoque de administración de estímulos es el más efectivo. Poco se sabe acerca de los mecanismos que subyacen a la acción y que las estructuras exactas necesitan ser estimuladas.

Sin embargo, existe evidencia tentadora de la eficacia del enfoque de estimulación transcutánea, aunque se necesitan más ensayos grandes controlados con placebo para proporcionar una base de conocimientos sólida. La estandarización de la futura metodología de procesos es importante para permitir realizar comparaciones entre los estudios y los protocolos de estimulación.

- Alimentación: 2 pilas alcalinas AA de 1,5 V (LR6);
- Salida: 100 mApp con carga de 1000 ohmios (con pulsos de 200 mS)
- Ancho de pulso: 50 mS a 400 mS ajustable en pasos de 50 mS
- Frecuencia: 1Hz a 150Hz (1-2-3-4-5-10-12-14-16-18-20-25-30-35-40-45-50-60-70-80-90-100-110-120-130-140-150).
- Forma de onda: pulsos bifásicos simétricos - pulsos bifásicos alternos.
- Temporizador de tratamiento: Continuo, 10min, 20min, 30min, 45min, 60min, 90min.
- Tiempos de ACCIÓN/PAUSA: De 1 a 60 segundos, ajustables en pasos a partir de 1 segundo.
- Tiempo de RAMPA: De 0 a 5 segundos, ajustable en pasos a partir de 1 segundo.
- Dimensiones: 138mm x 6 8mm x 28mm.
- Peso: 160 g. pilas incluidas.
- Temperatura de funcionamiento y almacenamiento: de +5 a +35 °C.
- Humedad relativa de uso y almacenamiento: del 20% al 80%.

- Dispositivo Intellistim BE-28UG
- 2 pilas de lápiz óptico
- Cables de conexión
- manual de usuario en inglés
- Estuche de viaje

Las sondas deben comprarse por separado.