Perineálny elektrostimulátor pre inkontinenciu Beac IntelliSTIM BE-28UG

Perineálny elektrostimulátor BECA 28UG je terapeutická jednotka na liečbu inkontinencie pomocou perineálnej elektrostimulácie, určená na profesionálne alebo osobné použitie.

Perineálna elektrostimulácia Intellistim 28UG BEAC, s použitím vaginálnych alebo análnych sond, predstavuje liečbu voľby v mnohých prípadoch močovej inkontinencie.

Možnosť integrácie profesionálnej liečby s domácimi sedeniami je často kľúčová pre terapeutický úspech.

Jednotka IntelliSTIM UG je síce vybavená sofistikovanými funkciami a funkčnou flexibilitou, ktoré sú potrebné pre profesionálne použitie, ale dá sa jednoducho používať aj priamo pacientom.

- Veľký LCD displej
- Jednoduché a intuitívne použitie
- 4 bezplatné programy
- 11 voliteľných programov, vhodných pre rôzne spôsoby liečby inkontinencie.
- Funkcia IntelliSTIM s automatickým interaktívnym nastavením časových parametrov
- Zobrazenie všetkých parametrov a možnosť úpravy počas relácie
- 2 voliteľné priebehy pre použitie s prstencovými alebo tyčovými sondami.

Zariadenie je schopné, po zakúpení elektród, vykonávať tibiálnu stimuláciu na liečbu panvových problémov.

Neinvazívna transkutánna elektrická stimulácia v liečbe hyperaktívneho močového mechúra

Abstrakt

Preskúmali sme literatúru o transkutánnej elektrickej nervovej stimulácii (TENS) používanej ako terapia symptómov hyperaktívneho močového mechúra (OAB), s osobitným zameraním na: miesto stimulácie, parametre stimulu, nervové štruktúry, na ktoré sa predpokladá, že sú cieľovou skupinou, a dosiahnuté klinické a urodynamické výsledky. Väčšina štúdií použila stimuláciu sakrálneho alebo tibiálneho nervu. Literatúra naznačuje, že hoci terapia TENS môže mať neuromodulačné účinky, je nepravdepodobné, že by pacient mal významný úžitok z jednorazovej aplikácie TENS a v štúdiách akútnej terapie neboli hlásené žiadne jasné prínosy. V dlhodobých štúdiách sa zistili rozdiely v popisoch intenzity stimulácie, terapeutickej stratégie a umiestnenia elektród, ako aj v rôznych symptómoch a patológii pacientov. Okrem toho, väčšina štúdií bola nekontrolovaná, a preto nehodnotila placebo účinok. O základnom mechanizme, ktorým tieto terapie fungujú, a teda o tom, ktoré štruktúry je potrebné stimulovať a s akými parametrami, sa vie len málo. Existujú sľubné dôkazy o účinnosti transkutánnej stimulácie, ale na definovanie najlepšieho spôsobu liečby a dokumentovania jej účinnosti bude potrebná primeraná štandardizácia stimulačných kritérií a výsledných ukazovateľov.

1. Úvod

Príznaky syndrómu hyperaktívneho močového mechúra (OAB) sú dobre známym súborom symptómov, ktoré pacient pociťuje počas fázy močového cyklu. Je charakterizovaná nutkaním na močenie (náhlou, naliehavou túžbou po močení, ktorú je ťažké oddialiť), ktoré je takmer u všetkých pacientov sprevádzané zvýšenou frekvenciou a noktúriou a najmä u pacientok urgentnou inkontinenciou. [1] . Približne jedna tretina pacientok trpí závažnou močovou inkontinenciou [2] .

Elektrická stimulácia sa už niekoľko desaťročí používa pri liečbe rôznych dysfunkcií dolných močových ciest. Konsolidovaný stimulátor koreňov predného sakrálneho zuba Finetech-Bridley [3] , implantované elektrické sakrálne korene (S ₂ -S ₄ ) stimulátor na podporu vyprázdňovania močového mechúra, tvoril predchodcu dnešných populárnych sakrálnych neuromodulačných techník [4]  a [5 ] . Ja S ₂ -S ₄ Nervové korene zabezpečujú motorické zásobovanie močového mechúra. Najmä S ₃ Koreň inervuje hlavne detruzorový sval a je primárnym cieľom sakrálnej neuromodulácie.

Ďalším dôležitým a dobre zavedeným miestom stimulácie je zadný tibiálny nerv (PTN). PTN je zmiešaný nerv obsahujúci L ₅ -S ₃ vlákna, opäť pochádzajúce z rovnakých miechových segmentov ako parasympatické inervácie močového mechúra (S ₂ -S ₄ ). Bol zavedený Stollerov aferentný nervový stimulátor (SANS) na stimuláciu PTN pomocou elektródy kalibru 34 zavedenej na rovnakom mieste a používanej v elektroakupunktúre (tzv. bod SP6), s povrchovou elektródou umiestnenou za mediálnym malleolom. [ 6] . V súčasnosti komerčné zariadenie (Urgent-PC, Uroplastika, Inc., Minnetonka, Spojené štáty americké) používa túto techniku. Typicky sa používa 12 sedení perkutánnej stimulácie zadného tibiálneho nervu (PTNS) v týždenných intervaloch a rozsiahla randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia preukázala významné zlepšenie celkových symptómov OAB (60/110) v porovnaní so simulovanou liečbou (23/110). [7] . Ukázalo sa, že pacienti reagujúci na PTNS môžu mať z liečby prospech aj po 12 mesiacoch. [8] . Presný mechanizmus PTNS zostáva nejasný a na objasnenie tejto skutočnosti sú potrebné ďalšie multidisciplinárne štúdie.

V tomto prehľade budeme brať do úvahy iba neinvazívne techniky, definované ako „postup, ktorý nezahŕňa zavedenie nástroja do tela“. Okrem toho definujeme transkutánnu elektrickú nervovú stimuláciu (TENS) ako techniku, pri ktorej elektrické stimuly prechádzajú cez neporušenú kožu.

Hlavným dôvodom zamerania sa na túto metódu je, že má pri jej realizácii množstvo praktických výhod. Metóda je úplne neinvazívna, povrchové elektródy sú pripojené k lacnému stimulátoru napájanému z batérií a aplikované na vhodné miesto na tele. Stimulátory sa ľahko používajú a lacné, zvyčajne hydrogélové elektródy a batérie sú jedinými nákladmi na prebiehajúcu liečbu. Samotná liečba TENS by nemala vyžadovať pravidelné návštevy kliniky a zvyčajne si ju pacient vykonáva sám doma, čo je pre pacienta pohodlné. Vo všeobecnosti sa desiatky vyskytujú len zriedkavo alebo bez vedľajších účinkov, hoci sa niekedy môže okolo elektród objaviť začervenanie alebo podráždenie pokožky, ktoré po skončení stimulačnej relácie ustúpi. TENS sa už niekoľko desaťročí používa aj na kontrolu bolesti. Použitie TENS pri liečbe OAB a ochorení dolných močových ciest je menej dobre zavedené.

Iné minimálne invazívne techniky elektrickej stimulácie, ako napríklad: zátky, vaginálna análna stimulácia [9]  A  [10] ; perkutánna stimulácia (ihla sa zavádza blízko cieľového nervu); alebo implantované stimulačné zariadenia sú mimo rozsahu tohto preskúmania [4]  A  [5] . Najmä zátky pacient často odmieta kvôli rozpakom a pocitu nečistôt. [11] .

Dorzálny genitálny nerv sa používa ako ďalšie miesto stimulácie [10] použitie povrchových elektród na poskytovanie stimulov. Keďže sa však táto recenzia zameriava na techniky, ktoré sú pre pacientov pohodlné, tieto štúdie sme podrobne neskúmali.

2. Metódy

V elektronickej databáze PubMed sme vyhľadávali od jej vzniku do decembra 2013. Použité vyhľadávacie výrazy boli „urgentná inkontinencia“, „urgencia“, „hyperaktívny močový mechúr“, „močová inkontinencia“ alebo „nestabilita detruzora“ v kombinácii s výrazmi „elektrická stimulácia“, „TENS“, „tens“, „stimulácia nervov“, „povrchová neuromodulácia“, „neinvazívna stimulácia“, „skúšobná štúdia“ alebo „štúdia“. Okrem toho sme sledovali citácie z primárnych odkazov na relevantné články, ktoré databáza nedokázala nájsť. Kritériá vylúčenia boli: štúdie, ktoré neboli v angličtine; štúdie liečby fekálnej inkontinencie; tie, ktoré sa týkajú detí, tie, ktoré študujú zvieracie modely; tie, ktoré zahŕňajú perkutánnu elektrickú stimuláciu, análnu stimuláciu, vaginálnu/penilnú stimuláciu alebo implantované zariadenia, alebo tie, ktoré sa primárne nezameriavali na príznaky ukladania. Vývojový diagram výberového procesu je znázornený na obr. 1.

Obrázok 1. 

Vývojový diagram procesu výberu papiera.

Možnosti obrázka

3. Výsledky

Primárne vyhľadávanie identifikovalo 410 článkov. Pomocou definovaných vylučovacích kritérií sme podrobne preskúmali 16 článkov. Nepreskúmali sme konkrétne štúdie so zameraním na intersticiálnu cystitídu alebo biliárnu dysfunkciu, hoci sú tieto prípady spomenuté.

3.1. sakrálna stimulácia

V roku 1996 Hasan a kol. [12] rešpekt S. ₃ neuromodulácia pomocou implantovaných TENS zariadení aplikovaných do perianálnej oblasti (S ₂ -S ₃ dermatómy). Zlepšenie u viac ako 50 % pacientov s idiopatickým detruzorom naznačuje potenciál použitia TENS v sakrálnej oblasti.

V štúdii Walsha a kol. [13] 1 týždeň nepretržitej stimulácie počas 12 hodín denne pri S ₃ dermatómy významne zlepšili frekvenciu aj noktúriu. Avšak iba 3/32 pacientov pokračovalo v liečbe a len prerušovane počas maximálne 6 mesiacov sledovania. Autori nehodnotili, či pacienti považovali TENS na 12. deň za nepríjemný a či by mohol viesť k ukončeniu liečby.

Po tejto štúdii urodynamicky vyšetrená skupina 33 pacientov s hyperaktivitou detruzora a príznakmi OAB hlásila podobné účinky pri samoiniciatívnej stimulácii sakrálnej oblasti dvakrát denne v porovnaní s oxybutynínom v 14-týždňovej skríženej štúdii (6 týždňov stimulácia + 2 týždne vymývanie + 6 týždňov stimulácia). [14] . Skupina so stimuláciou tiež hlásila výrazne menej vedľajších účinkov v porovnaní s oxybutynínom. Autori konkrétne nezdokumentovali určitý stupeň ťažkostí pri aplikácii stimulácie u 30 % pacientov. To môže odrážať nevýhody usporiadania elektród na S ₂ -S ₃ dermatómy alebo dĺžka dennej liečby (až 6 hodín).

V nerandomizovanej štúdii bola skúmaná heterogénna skupina neurogénnych pacientov s močovými príznakmi s použitím TENS prístroja s elektródami umiestnenými nad pôrodnou štrbinou dvakrát denne v domácom prostredí. [15] . Devätnásť zo 44 pacientov sa po tejto štúdii rozhodlo zostať na prístroji, čo je v súlade s hláseným rozsahom priaznivého účinku liečby.

Ďalšia malá štúdia s 18 pacientmi (7 s neurogénnym močovým mechúrom, 5 s OAB, 6 s noktúriou) hlásila zlepšenie u 10/18 po 1 mesiaci stimulácie v oblasti zadného sakrálneho otvoru. [11] . Autori naznačili, že tento typ terapie spôsobuje menšie nepohodlie ako stimulácia vaginálnou alebo análnou zátkou. V rozpore s týmto tvrdením však uviedli, že v niektorých prípadoch nebola intenzita nastavená dostatočne vysoko na to, aby vyvolala významné účinky u všetkých pacientov.

3.2. Stimulácia zadného tibiálneho nervu (PTNS)

McGuire a kol. [16] prvýkrát použil periférnu elektrickú stimuláciu na stimuláciu PTN. V tejto úvodnej štúdii bola anodická elektróda umiestnená nad spoločný peroneálny nerv alebo PTN a katódová elektróda bola umiestnená nad kontralaterálne ekvivalentné miesto. Pozitívne výsledky hlásili u 8/11 pacientov s hyperaktivitou detruzora, ktorí po liečbe vyschli, a u siedmich pacientov s neurologickým ochorením (skleróza multiplex, poranenie miechy), z ktorých päť vyschlo alebo sa ich stav zlepšil. Následne SANS a následne zariadenie Urgent PC vytvorili rozsiahlu dôkazovú základňu s použitím perkutánneho prístupu na stimuláciu PTN, hoci na inej lokalizácii ako v pôvodnom popise (McGuire a kol.). bolo to použité. V ďalších štúdiách perkutánnej aj transkutánnej stimulácie zadného tibiálneho nervu (TPTNS) sa použili elektródy umiestnené na rovnakej ploche ako SANS (obr. 2). [6] . TPTNS by teda mohla byť prijateľnou a potenciálne atraktívnou terapeutickou možnosťou na základe dostupných dôkazov o jej účinnosti v perkutánnej forme.

Obrázok 2. 

Poloha elektródy pre transkutánnu stimuláciu zadného tibiálneho nervu (TPTNS). Stimuláciu je možné vykonať pomocou konvenčného prístroja na transkutánnu elektrickú nervovú stimuláciu (TENS).

Možnosti obrázka

Osobná účinnosť TPTNS a oxybutynínu oproti kontrolnej skupine bola skúmaná u 28 žien s OAB. [17] . TPTNS bola opísaná ako metóda zlepšujúca subjektívne symptómy bez nežiaducich udalostí, ale na vyvodenie podrobnejších záverov by boli potrebné robustnejšie hodnotiace nástroje a dôkladná dokumentácia etiopatológie skúmaných pacientov.

Významné zlepšenie u starších žien s urgentnou močovou inkontinenciou bolo hlásené po 12 týždňoch (raz týždenne) stimulácie v kombinácii s Kegelovými cvičeniami a tréningom močového mechúra. [18] . Tento účinok však nebol väčší ako u pacientov v skupine, ktorá nedostávala žiadnu stimuláciu.

V nerandomizovanej štúdii TPTNS so samoaplikovanou terapiou 83 % pacientov s roztrúsenou sklerózou (MS) hlásilo klinické zlepšenie v naliehavých prípadoch. [19] . Táto štúdia tiež potvrdila dobrú akceptáciu terapie pacientmi v ich domácom prostredí.

V placebom kontrolovanej štúdii bolo 37 žien s príznakmi idiopatickej OAB randomizovaných do liečebnej alebo simulovanej skupiny s elektródami umiestnenými na rovnakom mieste v oboch skupinách. [20] . Frekvencia močenia sa významne zlepšila, a to ako v liečebnej skupine ( p  = 0,002) a v simulovanej skupine ( p  = 0,025). Štatisticky významný rozdiel medzi skupinami sa nedosiahol, pričom možným mätúcim faktorom bola nerovnaká východisková frekvencia močenia (13,88 vs. 11,35 za deň).

3.3. Iné miesta elektrickej stimulácie

Jedna z prvých techník liečby dysfunkcie dolných močových ciest stimulovala suprapubickú oblasť u pacientov so syndrómom bolestivého močového mechúra. [21]  A  [22] . Táto metóda sa používa na zmiernenie bolesti brucha, podobne ako princíp TENS, keď sa údajne používa na úľavu od bolesti. Frekvencia Následne sa u týchto pacientov tiež vyskytlo znížené močenie [22] . Dve následné štúdie dokumentovali zlepšenie urodynamických parametrov u pacientov s hyperaktivitou detruzora (DO), senzorickou urgentnosťou alebo neurogénnymi problémami. Na základe literatúry však nie je preukázaná účinnosť stimulácie suprapubickej oblasti u pacientov s príznakmi OAB. [23]  A  [24] .

Ďalší hlásený prístup používal stimuláciu stehenných svalov u pacientov s poranením miechy na zmiernenie spasticity. V niektorých z týchto prípadov to viedlo k zlepšeniu urgentnej inkontinencie. [25] a zvýšenie maximálnej cystometrickej kapacity (MCC) a zníženie maximálneho detruzorového tlaku (MDP) [26]  A  [27] . Okrem toho 6/19 pacientov hlásilo klinické zlepšenie močovej inkontinencie a predĺženie frekvencie močenia o 3 mesiace po liečbe. [26] .

Na základe týchto, v najlepšom prípade obmedzených dôkazov o stimulácii na iných miestach, sa najlogickejším prístupom, ktorý sa má použiť pri transkutánnych elektrických stimulačných technikách, javí sakrálny stimul alebo PTNS, keďže sú priamo alebo nepriamo riešené, S. ₃ koreň miechy.

3.4. Sú tieto akútne stimulačné účinky klinicky významné?

Zjavným prístupom k odpovedi na túto otázku by bolo vyhodnotiť účinnosť elektrickej stimulácie pri potláčaní hyperaktivity detruzora (DO), ktorá bola zvolená preto, lebo sa prejavuje u mnohých pacientov s príznakmi OAB. [28] . To viedlo výskumníkov k štúdiu akútnych účinkov elektrickej stimulácie počas urodynamickej štúdie.

Stoštyridsaťšesť pacientov s idiopatickou nestabilitou detruzora (IDI), senzorickou urgenciou alebo DO sekundárnou k neurogénnemu ochoreniu preukázalo zlepšenie MCC ( p  = 0,0009) v porovnaní s kontrolami (bez stimulácie), keď bola stimulácia aplikovaná počas S ₃ dermatómy [ 29] . Podobne Hasan a kol. [12] stimulácia v porovnaní so skupinou s placebom a kontrolnou skupinou na rovnakom mieste. Porovnanie suprapubickej, sakrálnej a simulovanej stimulácie podľa Bowera a kol. [23] jasne nepreukázali tieto okamžité účinky na MCC. Autori dospeli k záveru, že pozorované zlepšenie prvej nutkania na močenie (FDV) u pacientov nemusí byť funkčne významné, hoci významné zníženie maximálneho detruzorového tlaku môže naznačovať potenciálnu účinnosť pri DO. Ďalší prístup využíval podmienenú stimuláciu na potlačenie kontrakcií močového mechúra u 12 pacientov s MS s neurogénnou hyperaktivitou detruzora (NDO) v sakrálnom mieste. [30] a u ôsmich pacientov s MS v PTN [31] pomocou ihlovej elektródy. Bohužiaľ, žiadny z týchto pacientov nemal pozitívnu odpoveď na stimuláciu dorzálneho penisu, zatiaľ čo 10/12 pacientov dokázalo potlačiť kontrakciu detruzora. [30] . Dorzálny nerv penisu je časťou pudendálneho nervu a podobné účinky elektrickej stimulácie boli preukázané pri stimulácii pudendálneho nervu v iných štúdiách na ľuďoch. [32]  A  [33] a v mačacích zvieracích modeloch [34]  A  [35] . Tento nerv je hlboký nerv v panvovej oblasti. Hoci sa predpokladá, že by sa dalo cielene stimulovať pomocou povrchových elektród a špecifického tvaru vlny stimulácie[34]  A  [35] boli sme schopní demonštrovať výhody tohto tvaru vlny oproti konvenčnému tvaru stimulačnej vlny [36] . Zdá sa teda, že na tento nerv je v súčasnosti možné zacieliť iba implantovanými elektródami alebo ihlovými elektródami.

Podobne nekonzistentné účinky platia aj pre štúdie akútnej TPTNS, hoci Amarenco a kol. [37] hlásili pozitívne výsledky u polovice skúmaných pacientov s neurologickými ochoreniami (SM, SCI, Parkinsonova choroba). Títo pacienti preukázali 50 % zlepšenie objemu pri prvej kontrakcii detruzora a/alebo MCC o viac ako 50 % východiskovej hodnoty. Predchádzajúca urodynamická štúdia nepreukázala žiadne významné rozdiely v žiadnom z urodynamických parametrov u 36 pacientov s hyperaktivitou detruzora. [12] . Tento rozdielny výsledok by mohol byť pravdepodobne spôsobený rôznymi patológiami pozorovanými u pacientov.

Ani jeden z prístupov k hľadaniu akútnych účinkov, či už na stimulačnej alebo terapeutickej úrovni, jasne a pevne nepreukázal účinnosť. Zostatok literatúry však naznačuje, že pacienti môžu mať úžitok z neuromodulačných účinkov, ktoré môžu byť výsledkom opakovaných stimulačných sedení, a nie z jednorazovej aplikácie. Okrem toho, de Seze a kol. [19] dospeli k záveru, že liečba môže byť účinná aj u pacientov, ktorí nereagovali na počiatočnú akútnu TTNS aplikovanú počas urodynamického testovania.

4. Diskusia

4.1. Aké stimulačné parametre?

Literatúra o použitých parametroch stimulácie je zhrnutá v tabuľke 1, tabuľke 2 a tabuľke 3. Umiestnenie elektródy a rozsah parametrov stimulu sú pravdepodobne kritickými faktormi pri všetkých formách stimulácie. Medzi relevantné parametre stimulu patrí šírka impulzu; frekvencia opakovania impulzov; dĺžka impulzu (ak je to relevantné) a intenzita stimulu (najlepšie uvádzaná ako prúd, pretože napäťová stimulácia spojená s neistou impedanciou rozhrania elektróda-tkanivo vedie k neistote ohľadom sily dodaného stimulu). Technický popis stimulov použitých v niektorých štúdiách neposkytuje všetky tieto podrobnosti.

Tabuľka 1.

V literatúre sa uvádza prehľad klinických a urodynamických účinkov TENS počas dlhodobého používania.

DH, hyperreflexia detruzora; IC, intersticiálna cystitída; IDI, idiopatická instabilita detruzora; IDO, idiopatická hyperaktivita detruzora; IVD, dysfunkcia dráždivého močenia; MCC, maximálna cystometrická kapacita; MHU, Mesure du Handicap urinaire; SM, skleróza multiplex; OAB, hyperaktívny močový mechúr; PTN, zadný tibiálny nerv; SCI, poranenie miechy; UP, senzorická naliehavosť; UUI, urgentná močová inkontinencia.

Možnosti tabuľky

Tabuľka 2.

Literatúra skúmajúca akútne urodynamické účinky TENS.

DH, hyperreflexia detruzora; DI, nestabilita detruzora; DPN, dorzálny penilný/klitorálny nerv; FDV, prvá nutkanie na močenie; FIDC, prvá mimovoľná kontrakcia detruzorového svalu; IDI, idiopatická instabilita detruzora; MCC, maximálna cystometrická kapacita; SM, skleróza multiplex; Parkinsonova choroba, Parkinsonova choroba; PTN, zadný tibiálny nerv; SCI, poranenie miechy; HORE, senzorická naliehavosť.

Možnosti tabuľky

Tabuľka 3.

Súhrn štúdií recenzovaných podľa ich typu a miesta stimulácie.

Možnosti tabuľky

Na dosiahnutie sakrálnej stimulácie Yokozuka a kol. [11] Pacienti boli poučení, aby umiestnili povrchové elektródy na zadný sakrálny otvor a zvýšili intenzitu stimulácie, kým nepocítia análnu kontrakciu. Predpokladali, že v prípadoch, keď nedošlo k zlepšeniu, neboli elektródy umiestnené v správnej polohe alebo intenzita nebola dostatočne vysoká kvôli súvisiacemu nepohodliu. Takahashi a Tanaka majú podporu [38] pri ktorých mierne zmeny v polohe elektródy spôsobili významné zjavné zmeny v reakcii na tlak v močovej rúre [11] . Doteraz publikované štúdie sakrálnej stimulácie majú typicky elektródy umiestnené v sakrálnych otvoroch alebo na zadku prekrývajú S. ₂ a S. ₃dermatómy. Presné umiestnenie elektród na sakrálnych miestach sa v jednotlivých štúdiách líši, pravdepodobne preto, že umiestnenie sakrálnych dermatómov je neisté. [39]  A  [40] . Intenzita stimulačného prúdu bola zvyčajne nastavená na maximum diktované prahom bolesti. V iných štúdiách boli pacienti poučení, aby si nastavili intenzitu, ktorá vyvoláva pocit šteklenia. [12] , [14]  A  [15] . Nervové kmene (korene) v týchto oblastiach ležia hlboko vo vnútri otvorov a je nepravdepodobné, že by boli priamo stimulované na úrovni intenzity stimulu pri použití. Kožné nervy v dermatómoch sa však ľahko stimulujú, a preto povrchová stimulácia senzorických vlákien, ktorá môže viesť k priamej aj nepriamej modulácii reflexných mechanizmov miechy, môže vysvetľovať hlásené účinky. Okrem toho intenzita, ktorá spôsobuje kontrakciu análneho zvierača [11] Zahŕňa stimuláciu motorických nervov, čím aktivuje rôzne mechanizmy a môže pacientom spôsobiť značné nepohodlie. V budúcnosti je potrebné sa zaoberať objasnením presného miesta stimulácie a požadovanej intenzity. Na základe dostupných dôkazov nie sme schopní dospieť k záveru, aké sú najlepšie stimulačné parametre na použitie pri sakrálnej stimulácii. Pôvodný popis PTNS od McGuirea a kol. [16] z hľadiska polohy elektródy sa to neopakovalo. Väčšina štúdií umiestňuje elektródy v blízkosti mediálneho malleolu, kde je PTN relatívne povrchová. Nie je jasné, na ktorú nohu je potrebné umiestniť elektródy pre optimálnu odozvu a či je to dôležité; niektorí autori umiestnili elektródy na ľavú nohu [17] , [20]  A  [37] , zatiaľ čo iní na pravej nohe [18] , [19]  A  [31] . Účinnejšie môže byť aj umiestnenie elektród bilaterálne, hoci zatiaľ žiadne štúdie túto možnosť neskúmali. Pri opise aktuálneho nastavenia intenzity niektoré štúdie prezentovali motorické reakcie počas stimulácie [17]  A  [18] . V iných štúdiách bola intenzita stimulácie nastavená tesne pod motorickým prahom [37] alebo tesne nad prahom vnímania [19] .

Štúdia, ktorá uvádza najsľubnejšie terapeutické výsledky, je štúdia de Seze a kol. [19] , ktorí hlásili úspešnú PTNS pre symptómy OAB u pacientov s MS. Intenzita stimulácie v tejto štúdii bola nastavená pod prah vnímania a pacienti po stimulácii neuvádzali žiadne motorické reakcie. Pravdepodobne boli stimulované iba senzorické vlákna alebo kožné nervy prekrývajúce PTN, čo naznačuje, že to môže byť postačujúce na liečbu OAB. Ak si liečbu podáva pacient sám, je pravdepodobné, že uprednostní nižšie úrovne stimulácie, čo môže viesť k stimulácii iba kožných nervov, a nie samotného zadného tibiálneho nervu.

4.2. Metodika simulovanej stimulácie

Hľadanie možných placebových účinkov je pravdepodobne nevyhnutné pri štúdiu nových terapií, a to platí najmä pre techniky elektrickej stimulácie kvôli pocitom, ktoré vyvolávajú. Avšak kvôli týmto pocitom môže byť ťažké vytvoriť simulovanú elektrickú stimuláciu. Zaujímavá simulovaná metodológia bola použitá v štúdii detí s OAB, kde v jednej časti štúdie bola stimulácia aplikovaná na lopatku, kde sa očakávali účinky na kontrolu dolných močových ciest. [41] . Podobne Hasan a kol. [12] TENS aplikovaný nad T ₁₂ dermatóm, ktorý pôsobil ako placebo.

Elektrická stimulácia pod úrovňou motorického prahu spôsobuje pocity brnenia v dôsledku stimulácie kožných senzorických nervových štruktúr. Alternatívnou možnosťou simulovanej metodiky môže byť postupné znižovanie intenzity stimulácie na nulu po niekoľkých sekundách používania a signalizovanie subjektu, že pocitové podnety môžu časom slabnúť. Toto je široko používaný prístup v technikách, ako je transkraniálna prúdová stimulácia. [42] . Okrem toho sa subjekt môže prispôsobiť takýmto podnetom, že nie je schopný rozpoznať, či stimulácia pretrváva alebo nie. Toto návyknutie pravdepodobne závisí od frekvencie použitej stimulácie, sily aplikovaných podnetov a od osobných subjektívnych reakcií.

Ďalším prístupom k skúmaniu placebo efektu by mohla byť aplikácia elektród na rovnakú oblasť kože, ale bez stimulačného prúdu s použitím stimulátorov upravených na tento účel. [43] . To však predpokladá, že pacient musí byť naivný voči elektrickej stimulácii, a preto si nemusí byť vedomý toho, že spôsobuje pocity.

Leroi a kol. [44] vykonali randomizovanú simulovanú kontrolovanú štúdiu, v ktorej pacientom nebolo povedané, že môžu dostať simulovanú stimuláciu. Pacienti boli náhodne rozdelení do skupín s aktívnym a simulovaným stimulom. Túto metodiku schválila ich miestna etická komisia, hoci redaktori časopisu, v ktorom následne publikovali, dôrazne odrádzali ďalších výskumníkov od používania takejto metodiky, pretože sa domnievali, že by mohla predstavovať porušenie Helsinskej deklarácie. Veríme, že ide o opodstatnený prístup k prekonaniu technických problémov spojených s vystavením fiktívnych podnetov v štádiu schvaľovania príslušnou etickou komisiou. Je však potrebné zvážiť prínos takéhoto usporiadania pre pacienta a ponúknuť aktívnu liečbu po tom, čo štúdia dokáže tento problém vyriešiť.

5. záver

Výber parametrov stimulácie, miesto aplikovanej stimulácie, použité výsledné merania a študované základné stavy a symptómy sa v literatúre doteraz značne líšili. V literatúre je publikovaných len málo údajov o dlhodobom sledovaní, a preto nie je jasné, aký liečebný režim prináša trvalé výhody.

Súčasný konsenzus je, že najsľubnejším miestom pre stimuláciu je S ₃ oblasť miechy na sakrálnej oblasti alebo nad zadným tibiálnym nervom, ale nie je jasné, ktorý prístup k podávaniu stimulu je najúčinnejší. O základných mechanizmoch účinku a o tom, ktoré presné štruktúry je potrebné stimulovať, sa vie len málo.

Existujú však presvedčivé dôkazy o účinnosti transkutánnej stimulačnej metódy, hoci na poskytnutie solídnej dôkazovej základne sú potrebné ďalšie rozsiahle placebom kontrolované štúdie. Štandardizácia budúcej metodiky procesov je dôležitá pre umožnenie porovnania medzi štúdiami a stimulačnými protokolmi.

- Napájanie: 2 x 1,5 V AA (LR6) alkalické batérie;
- Výstup: 100mApp do záťaže 1000 Ohm (s impulzmi 200mS)
- Šírka impulzu: Od 50 ms do 400 ms, nastaviteľná v krokoch po 50 ms
- Frekvencia: 1 Hz až 150 Hz (1-2-3-4-5-10-12-14-16-18-20-25-30-35-40-45-50-60-70-80-90-100-110-120-130-140-150).
- Priebeh: Symetrické dvojfázové impulzy - Striedavé dvojfázové impulzy.
- Časovač ošetrenia: Nepretržitý, 10 min, 20 min, 30 min, 45 min, 60 min, 90 min.
- Časy AKCIE/PAUZY: Od 1 do 60 sekúnd, nastaviteľné v 1-sekundových krokoch.
- Čas nábehu a rozbehu: 0 až 5 sekúnd, nastaviteľný v 1-sekundových krokoch.
- Rozmery: 138 mm x 6,8 mm x 28 mm.
- Hmotnosť: 160 g. batérie sú súčasťou balenia.
- Teplota používania a skladovania: od +5 do +35 °C.
- Relatívna vlhkosť vzduchu počas používania a skladovania: 20 % až 80 %.

- Zariadenie Intellistim BE-28UG
- 2 batérie typu AA
- prepojovacie káble
- návod na použitie v taliančine
- cestovné puzdro

Sondy je potrebné zakúpiť samostatne.