Perinealni elektrostimulator za inkontinenco Beac IntelliSTIM BE-28UG

Perinealni elektrostimulator BECA 28UG je terapevtska enota za zdravljenje inkontinence z elektrostimulacijo presredka, za profesionalno ali osebno uporabo.

Elektrostimulacija presredka Intellistim 28UG BEAC, z uporabo vaginalnih ali analnih sond, predstavlja zdravljenje izbire v številnih primerih urinske inkontinence.

Možnost integracije profesionalnega zdravljenja z domačimi seansami je pogosto ključnega pomena za terapevtski uspeh.

Enota IntelliSTIM UG je sicer opremljena s prefinjenimi funkcijami in funkcionalno prilagodljivostjo, ki sta potrebni za profesionalno uporabo, vendar jo lahko preprosto uporablja tudi pacient.

- Velik LCD-zaslon
- Preprosta in intuitivna uporaba
- 4 brezplačni programi
- 11 izbirnih programov, primernih za različne načine zdravljenja inkontinence.
- Funkcija IntelliSTIM z avtomatskim interaktivnim prilagajanjem časovnih parametrov
- Prikaz vseh parametrov in možnost spreminjanja med sejo
- 2 izbirni valovni obliki za uporabo z obročastimi ali paličastimi sondami.

Naprava lahko z nakupom elektrod izvaja tibialno stimulacijo za zdravljenje težav z medeničnimi mišicami.

Neinvazivna transkutana električna stimulacija pri zdravljenju prekomerno aktivnega mehurja

Povzetek

Pregledali smo literaturo o transkutani električni živčni stimulaciji (TENS), ki se uporablja kot terapija za simptome prekomerno aktivnega mehurja (OAB), s posebnim poudarkom na: mestu stimulacije, parametrih dražljaja, nevronskih strukturah, za katere se domneva, da so tarča, ter doseženih kliničnih in urodinamskih izidih. Večina študij je uporabila stimulacijo sakralnega ali tibialnega živca. Literatura kaže, da ima terapija TENS sicer nevromodulatorne učinke, vendar pacient verjetno ne bo imel pomembne koristi od enkratne uporabe TENS, prav tako pa o jasnih koristih iz akutnih študij niso poročali. V dolgoročnih študijah so se pojavile razlike v opisih intenzivnosti stimulacije, strategije terapije in namestitve elektrod, pa tudi v različnih simptomih in patologiji bolnikov. Poleg tega je bila večina študij nekontroliranih in zato niso ocenjevale učinka placeba. O osnovnem mehanizmu delovanja teh terapij in o tem, katere strukture je treba stimulirati in s kakšnimi parametri, je znanega malo. Obstajajo obetavni dokazi o učinkovitosti transkutanega spodbujevalnega pristopa, vendar bo potrebna ustrezna standardizacija meril za spodbujevalni pristop in meril izida, da se opredeli, kako najbolje upravljati to terapijo in dokumentirati njeno učinkovitost.

1. Uvod

Simptomi sindroma prekomerno aktivnega mehurja (OAB) so dobro prepoznan niz simptomov, ki jih bolnik občuti med fazo uriniranja. Zanj je značilna nujnost (nenadna, neizogibna želja po uriniranju, ki jo je težko odložiti), ki jo pri skoraj vseh bolnikih spremljata pogostejše uriniranje in nokturija, zlasti pri bolnicah pa urgentna inkontinenca. [1] . Približno tretjina bolnic ima hude težave z urinsko inkontinenco. [2] .

Električna stimulacija se že več desetletij uporablja pri zdravljenju različnih disfunkcij spodnjih sečil. Finetech-Bridley konsolidirani sakralni anteriorni koreninski stimulator [3] , vsajene električne sakralne korenine (S ₂ -S ₄ ) stimulator za pomoč pri praznjenju mehurja, je bil predhodnik današnjih priljubljenih tehnik sakralne nevromodulacije [4]  in [5] ] . Jaz S ₂ -S ₄ Živčne korenine zagotavljajo motorično oskrbo mehurja. Še posebej S ₃ Korenina v glavnem oživčuje detruzorsko mišico in je primarna tarča sakralne nevromodulacije.

Drugo pomembno in dobro uveljavljeno mesto stimulacije je posteriorni tibialni živec (PTN). PTN je mešani živec, ki vsebuje L ₅ -S ₃ vlakna, ki spet izvirajo iz istih hrbteničnih segmentov kot parasimpatična inervacija mehurja (S ₂ -S ₄ ). Uveden je bil Stollerjev aferentni živčni stimulator (SANS) za stimulacijo PTN z uporabo elektrode kalibra 34, vstavljene na isto mesto in uporabljene v elektroakupunkturi (tako imenovana točka SP6), s površinsko elektrodo, nameščeno za medialnim maleolom. [ 6] . Trenutno komercialna naprava (Urgent-PC, Uroplastika, Inc., Minnetonka, Združene države Amerike) uporablja to tehniko. Običajno se uporablja 12 sej perkutane stimulacije zadnjega tibialnega živca (PTNS) v tedenskih intervalih, velika randomizirana, s placebom kontrolirana študija pa je pokazala znatno izboljšanje splošnih simptomov OAB (60/110) v primerjavi s placebom (23/110). [7] . Dokazano je, da lahko bolniki, ki se odzivajo na PTNS, še naprej koristijo terapiji več kot 12 mesecev. [8] . Natančen mehanizem PTNS ostaja nejasen in za razjasnitev tega so potrebne nadaljnje multidisciplinarne študije.

V tem pregledu bomo upoštevali le neinvazivne tehnike, ki so opredeljene kot "postopek, ki ne vključuje vnosa instrumenta v telo". Poleg tega definiramo tudi transkutano električno živčno stimulacijo (TENS) kot tehniko, pri kateri se električni dražljaji prenašajo skozi nepoškodovano kožo.

Glavni razlog za osredotočenost na to metodo je, da ima številne praktične prednosti pri njeni izvedbi. Metoda je popolnoma neinvazivna, površinske elektrode pa so povezane s cenovno ugodnim stimulatorjem na baterije in nameščene na ustrezno mesto na telesu. Stimulatorji so enostavni za uporabo, saj so poceni elektrode in baterije, običajno na osnovi hidrogela, edini strošek tekočega zdravljenja. Samo zdravljenje s TENS ne bi smelo zahtevati rednih obiskov pacientov v klinikah in se običajno izvaja samostojno doma, kar je za pacienta priročno. Na splošno je stranskih učinkov pri uporabi desetih elektrod malo ali nič, čeprav se včasih lahko okoli elektrod pojavi rdečina ali draženje kože, kar izgine po koncu stimulacije. TENS se že več desetletij uporablja tudi za obvladovanje bolečin. Uporaba TENS pri zdravljenju OAB in bolezni spodnjih sečil je manj uveljavljena.

Druge minimalno invazivne tehnike električne stimulacije, kot so: čepi, vaginalna analna stimulacija [9]  In  [10] ; perkutana stimulacija (igla se vstavi blizu ciljnega živca); ali vsajene stimulacijske naprave ne spadajo v obseg tega pregleda [4]  In  [5] . Predvsem čepke pacient pogosto zavrne zaradi zadrege in občutka nečistosti. [11] .

Dorzalni genitalni živec je bil uporabljen kot drugo mesto stimulacije [10] z uporabo površinskih elektrod za zagotavljanje dražljajev. Ker pa se ta pregled osredotoča na tehnike, ki so priročne za paciente, teh študij nismo podrobno preučili.

2. Metode

Elektronsko podatkovno zbirko PubMed smo iskali od začetka do decembra 2013. Uporabljeni iskalni izrazi so bili »urgentna inkontinenca«, »nujna potreba«, »prekomerno aktiven mehur«, »urinska inkontinenca« ali »nestabilnost detruzorja« v kombinaciji z »električna stimulacija«, »TENS«, »tens«, »stimulacija živcev«, »površinska nevromodulacija«, »neinvazivna stimulacija«, »preskušanje« ali »študija«. Poleg tega smo sledili citatim iz primarnih referenc do ustreznih člankov, ki jih baza podatkov ni mogla najti. Izključitveni kriteriji so bili: študije, ki niso bile v angleščini; študije zdravljenja fekalne inkontinence; tiste, ki vključujejo otroke, tiste, ki preučujejo živalske modele; tiste, ki vključujejo perkutano električno stimulacijo, analno stimulacijo, vaginalno/penilno stimulacijo ali vsajene naprave, ali tiste, ki se niso osredotočale predvsem na simptome shranjevanja. Diagram poteka izbirnega postopka je prikazan na sliki 1.

Slika 1. 

Diagram poteka postopka izbire papirja.

Možnosti slike

3. Rezultati

Primarno iskanje je odkrilo 410 člankov. Z uporabo opredeljenih izključitvenih kriterijev smo podrobno pregledali 16 člankov. Nismo posebej pregledali študij s poudarkom na intersticijskem cistitisu ali žolčni disfunkciji, čeprav so te omenjene, kjer je to primerno.

3.1. sakralna stimulacija

Leta 1996 so Hasan in sod. [12] spoštovanje S ₃ nevromodulacija z uporabo vsajenih TENS naprav, nameščenih v perianalni regiji (S ₂ -S ₃ dermatomi). Izboljšanje pri več kot 50 % bolnikov z idiopatskim detruzorjem je nakazovalo na potencial uporabe TENS na sakralnem mestu.

V študiji Walsha in sodelavcev. [13] 1 teden neprekinjene stimulacije 12 ur na dan pri S ₃ dermatomi so znatno izboljšali tako pogostost kot nokturijo. Vendar pa je le 3/32 bolnikov nadaljevalo s terapijo in le občasno, v največ 6 mesecih spremljanja. Avtorji niso ocenili, ali je bil TENS 12. dan za bolnike neprijeten in ali bi lahko privedel do prekinitve zdravljenja.

Po tej študiji je urodinamsko ocenjena skupina 33 bolnikov s prekomerno aktivnostjo detruzorja in simptomi OAB poročala o podobnih učinkih samoiniciativne stimulacije na sakralnem mestu dvakrat na dan v primerjavi z oksibutininom v 14-tedenski navzkrižni študiji (6 tednov stimulacije + 2 tedna izpiranja + 6 tednov stimulacije). [14] . Skupina za stimulacijo je poročala tudi o bistveno manj stranskih učinkih v primerjavi z oksibutininom. Avtorji niso posebej dokumentirali določene stopnje težav pri uporabi stimulacije pri 30 % bolnikov. To lahko odraža nevšečnost razporeditve elektrod na S ₂ -S ₃ dermatomov ali dolžine dnevnega zdravljenja (do 6 ur).

V nerandomizirani študiji so v domačem okolju z uporabo TENS naprave z elektrodami, nameščenimi čez porodno špranjo dvakrat na dan, preučevali heterogeno skupino nevrogenih bolnikov z urinarnimi simptomi. [15] . Devetnajst od 44 bolnikov se je po tem preskušanju odločilo, da bodo ostali na napravi, kar je skladno z velikostjo ugodnega učinka zdravljenja, o katerem so poročali.

Druga manjša študija z 18 bolniki (7 z nevrogenim mehurjem, 5 z OAB, 6 z nokturijo) je poročala o izboljšanju pri 10/18 po enem mesecu stimulacije nad posteriorno sakralno forano. [11] . Avtorji so predlagali, da ta vrsta terapije povzroča manj nelagodja kot stimulacija vaginalnega ali analnega čepa. Vendar pa so v nasprotju s to trditvijo poročali, da v nekaterih primerih intenzivnost ni bila nastavljena dovolj visoko, da bi pri vseh bolnikih povzročila pomembne učinke.

3.2. Stimulacija zadnjega tibialnega živca (PTNS)

McGuire in drugi. [16] prvi uporabil periferno električno stimulacijo za stimulacijo PTN. V tej začetni študiji je bila anodna elektroda nameščena čez skupni peronealni živec ali PTN, katodna elektroda pa čez kontralateralno ekvivalentno mesto. Poročali so o pozitivnih rezultatih pri 8/11 bolnikih s prekomerno aktivnostjo detruzorja, ki so po zdravljenju postali suhi, in pri sedmih bolnikih z nevrološko boleznijo (multipla skleroza, poškodba hrbtenjače), od katerih jih je pet postalo suhih ali se je stanje izboljšalo. Po tem sta SANS in nato naprava Urgent PC vzpostavila obsežno bazo dokazov z uporabo perkutanega pristopa za stimulacijo PTN, čeprav na drugačni lokaciji od prvotnega opisa (McGuire et al.). bilo je uporabljeno. Nadaljnje študije perkutane ali transkutane stimulacije posteriornega tibialnega živca (TPTNS) so uporabile elektrode, nameščene na istem območju kot SANS (slika 2). [6] . TPTNS bi torej lahko bila verjetna in potencialno privlačna terapevtska možnost glede na razpoložljive dokaze o njeni učinkovitosti v perkutani obliki.

Slika 2. 

Položaj elektrode za transkutano stimulacijo posteriornega tibialnega živca (TPTNS). Stimulacijo je mogoče izvesti s konvencionalnim aparatom za transkutano električno stimulacijo živcev (TENS).

Možnosti slike

Osebno učinkovitost TPTNS in oksibutinina v primerjavi s kontrolno skupino so proučevali pri 28 ženskah z OAB. [17] . TPTNS je bil opisan kot izboljšanje subjektivnih simptomov brez neželenih učinkov, vendar bi bila za podrobnejše zaključke potrebna robustnejša orodja za ocenjevanje in skrbna dokumentacija etiopatologije preučevanih bolnikov.

Po 12 tednih (enkrat tedensko) stimulacije v kombinaciji s Keglovimi vajami in treningom mehurja so poročali o znatnem izboljšanju pri starejših ženskah z urgentno urinsko inkontinenco. [18] . Vendar ta učinek ni bil večji kot pri bolnikih v skupini, ki ni prejemala stimulacije.

V nerandomizirani študiji samostojno uporabljene TPTNS je 83 % bolnikov z multiplo sklerozo (MS) poročalo o kliničnem izboljšanju v nujnih primerih. [19] . Ta študija je potrdila tudi dobro sprejemanje terapije s strani pacientov v domačem okolju.

V s placebom nadzorovani študiji je bilo 37 žensk s simptomi idiopatskega OAB naključno razporejenih v skupino, ki je prejemala zdravljenje, ali v skupino, ki je prejemala placebo, pri čemer so bile elektrode v obeh skupinah nameščene na isto mesto. [20] . Pogostost uriniranja se je znatno izboljšala, tako v zdravljeni skupini ( str.  = 0,002) in v navidezni skupini ( str.  = 0,025). Statistično značilna razlika med skupinama ni bila dosežena, možen moteč dejavnik pa je bila neenaka izhodiščna pogostost uriniranja (13,88 v primerjavi z 11,35 na dan).

3.3. Druga mesta za električno stimulacijo

Ena prvih tehnik za zdravljenje disfunkcije spodnjega dela sečil je stimulacija suprapubične regije pri bolnikih s sindromom bolečega mehurja. [21]  In  [22] . Ta metoda se uporablja za lajšanje bolečin v trebuhu, podobno kot princip TENS, ki naj bi se uporabljal za lajšanje bolečin. Pogostost Kasneje so ti bolniki imeli tudi zmanjšano število urinov [22] . Dve poznejši študiji sta dokumentirali izboljšane urodinamske parametre pri bolnikih s prekomerno aktivnostjo detruzorja (DO), senzorično urgentnostjo ali nevrogenimi težavami. Vendar pa na podlagi literature učinkovitost stimulacije suprapubičnega mesta pri bolnikih s simptomi OAB ni dokazana. [23]  In  [24] .

Drug opisani pristop je uporabljal stimulacijo stegenskih mišic pri bolnikih s poškodbo hrbtenjače za lajšanje spastičnosti. V nekaterih od teh primerov je to privedlo do izboljšanja urgentne inkontinence. [25] in povečanje maksimalne cistometrične kapacitete (MCC) in zmanjšan maksimalni detruzorski tlak (MDP) [26]  In  [27] . Poleg tega je 6/19 bolnikov poročalo o kliničnem izboljšanju urinske inkontinence in podaljšanju pogostosti 3 mesece po zdravljenju. [26] .

Na podlagi tega, v najboljšem primeru omejenih dokazov za stimulacijo na drugih mestih, se zdi, da je najbolj logičen pristop, ki se uporablja pri tehnikah transkutane električne stimulacije, sakralni dražljaj ali PTNS, saj se nanje neposredno ali posredno odzivamo, S. ₃ korenina hrbtenjače.

3.4. Ali so ti akutni stimulacijski učinki klinično pomembni?

Očiten pristop k odgovoru na to vprašanje bi bil ocena učinkovitosti električne stimulacije pri zatiranju prekomerne aktivnosti detruzorja (DO), ki je bila izbrana zato, ker se pojavlja pri mnogih bolnikih s simptomi OAB. [28] . To je raziskovalce spodbudilo k preučevanju akutnih učinkov električne stimulacije med urodinamsko študijo.

Sto šestinštirideset bolnikov z idiopatsko nestabilnostjo detruzorja (IDI), senzorično urgentnostjo ali DO zaradi nevrogene bolezni je pokazalo izboljšanje MCC ( str.  = 0,0009) v primerjavi s kontrolno skupino (brez stimulacije), ko je bila stimulacija uporabljena med S ₃ dermatomi [ 29] . Podobno Hasan in sod. [12] stimulacijo v primerjavi z navidezno in kontrolno skupino na istem mestu. Vendar pa primerjava suprapubične, sakralne in lažne stimulacije, ki jo je opravil Bower et al. [23] niso jasno dokazali teh takojšnjih učinkov na MCC. Avtorji so zaključili, da opaženo izboljšanje prve želje po uriniranju (FDV) pri bolnikih morda ni funkcionalno pomembno, čeprav lahko znatno zmanjšanje maksimalnega detruzorskega tlaka kaže na potencialno učinkovitost pri DO. Drug pristop je uporabil pogojno stimulacijo za zaviranje krčenja mehurja pri 12 bolnikih z multiplo sklerozo in nevrogeno prekomerno aktivnostjo detruzorja (NDO) na sakralnem mestu. [30] in pri osmih bolnikih z multiplo sklerozo na PTN [31] z uporabo iglične elektrode. Žal se pri nobenem od teh bolnikov ni pojavil pozitiven odziv na stimulacijo dorzalnega dela penisa, medtem ko je 10/12 bolnikov uspelo zavreti kontrakcijo detruzorja. [30] . Dorzalni živec penisa je del pudendalnega živca in podobni učinki električne stimulacije so bili dokazani pri stimulaciji pudendalnega živca v drugih študijah na ljudeh. [32]  In  [33] in pri živalskih modelih mačk [34]  In  [35] . Ta živec je globok živec v medeničnem predelu. Čeprav je bilo predlagano, da bi ga lahko ciljali z uporabo površinskih elektrod in specifične stimulacijske valovne oblike[34]  In  [35] Uspelo nam je prikazati prednosti te valovne oblike pred konvencionalno stimulacijsko valovno obliko [36] . Torej se zdi, da je ta živec trenutno mogoče ciljati le z vsajenimi elektrodami ali igličastimi elektrodami.

Podobno nedosledni učinki veljajo za študije akutne TPTNS, čeprav Amarenco in sod. [37] poročali o pozitivnih rezultatih pri polovici preučevanih bolnikov z nevrološkimi boleznimi (MS, SCI, Parkinsonova bolezen). Pri teh bolnikih se je volumen ob prvi kontrakciji detruzorja izboljšal za 50 % in/ali je bil MCC večji od 50 % izhodiščne vrednosti. Prejšnja urodinamska študija ni pokazala pomembnih razlik v nobenem od urodinamskih parametrov pri 36 bolnikih s prekomerno aktivnostjo detruzorja. [12] . Ta drugačen rezultat bi lahko bil posledica različnih patologij, opaženih pri bolnikih.

Noben od pristopov k iskanju akutnih učinkov, bodisi na stimulativni bodisi na terapevtski ravni, ni jasno in trdno dokazal učinkovitosti. Vendar pa preostala literatura kaže, da lahko bolniki koristijo nevromodulatorni učinki, ki so lahko posledica ponavljajočih se stimulacijskih sej, in ne enkratne aplikacije. Poleg tega so de Seze in drugi. [19] zaključili, da je zdravljenje lahko učinkovito tudi pri bolnikih, ki se niso odzvali na začetni akutni TTNS, uporabljen med urodinamskim testiranjem.

4. Razprava

4.1. Kateri parametri stimulacije?

Literatura o uporabljenih parametrih stimulacije je povzeta v tabeli 1, tabeli 2 in tabeli 3. Postavitev elektrod in obseg parametrov stimulacije sta verjetno ključna dejavnika pri vseh oblikah stimulacije. Pomembni parametri dražljaja vključujejo širino impulza; hitrost ponavljanja impulzov; dolžina sunka (če je primerno) in intenzivnost dražljaja (po možnosti navedena kot tok, saj napetostna stimulacija skupaj z negotovo impedanco vmesnika med elektrodo in tkivom vodi do negotovosti glede moči oddanega dražljaja). Tehnični opis dražljajev, uporabljenih v nekaterih študijah, ne vsebuje vseh teh podrobnosti.

Tabela 1.

Pregled literature o kliničnih in urodinamičnih učinkih TENS med dolgotrajno uporabo.

DH, hiperrefleksija detruzorja; IC, intersticijski cistitis; IDI, idiopatska nestabilnost detruzorja; IDO, idiopatska prekomerna aktivnost detrusorja; IVD, disfunkcija dražilnega praznjenja; MCC, največja cistometrična kapaciteta; MHU, Mesure du Handicap urinaire; MS, multipla skleroza; OAB, prekomerno aktiven mehur; PTN, zadnji tibialni živec; SCI, poškodba hrbtenjače; UP, senzorična nujnost; UUI, urgentna urinska inkontinenca.

Možnosti tabele

Tabela 2.

Literatura, ki pregleduje akutne urodinamske učinke TENS.

DH, hiperrefleksija detruzorja; DI, nestabilnost detruzorja; DPN, dorzalni penilni/klitoralni živec; FDV, prva želja po uriniranju; FIDC, prva nehotna kontrakcija detrusorske mišice; IDI, idiopatska nestabilnost detruzorja; MCC, največja cistometrična kapaciteta; MS, multipla skleroza; Parkinsonova bolezen, Parkinsonova bolezen; PTN, zadnji tibialni živec; SCI, poškodba hrbtenjače; GOR, senzorična nujnost.

Možnosti tabele

Tabela 3.

Povzetek pregledanih študij glede na vrsto in mesto stimulacije.

Možnosti tabele

Za dosego sakralne stimulacije Yokozuka et al. [11] Pacientom so naročili, naj namestijo površinske elektrode čez posteriorni sakralni foramen in povečajo intenzivnost stimulacije, dokler ne začutijo analne kontrakcije. Predpostavili so, da v primerih, ko ni bilo izboljšanja, elektrode niso bile nameščene v pravilen položaj ali pa intenzivnost ni bila dovolj visoka zaradi povezanega nelagodja. Takahashi in Tanaka imata podporo [38] pri katerih so majhne spremembe položaja elektrod povzročile znatne očitne spremembe odziva sečnice na tlak [11] . V dosedanjih študijah sakralne stimulacije so elektrode običajno nameščene v sakralnih odprtinah ali na zadnjici, ki prekrivajo S. ₂ in S ₃dermatomi. Natančna namestitev elektrod na sakralna mesta se med študijami razlikuje, verjetno zato, ker lokacija sakralnih dermatomov ni jasna. [39]  In  [40] . Intenzivnost stimulacijskega toka je bila običajno nastavljena na maksimum, ki ga narekuje prag bolečine. V drugih študijah so pacientom naročili, naj nastavijo intenzivnost, ki povzroči žgečkanje. [12] , [14]  In  [15] . Živčna debla (korenine) na teh območjih ležijo globoko v odprtinah in malo verjetno je, da bi bila ta neposredno stimulirana pri uporabljeni stopnji intenzivnosti dražljaja. Vendar pa je kožne živce v dermatomih enostavno stimulirati, zato lahko površinska stimulacija senzoričnih vlaken, ki lahko vodi do neposredne in posredne modulacije refleksnih mehanizmov hrbtenjače, pojasni opisane učinke. Poleg tega intenzivnost, ki povzroči krčenje analnega sfinktra [11] Vključuje stimulacijo motoričnih živcev, s čimer aktivira različne mehanizme in lahko pacientom dejansko povzroči znatno nelagodje. V prihodnjem delu je treba obravnavati pojasnitev natančnega mesta stimulacije in zahtevane intenzivnosti. Na podlagi razpoložljivih dokazov ne moremo sklepati, kateri so najboljši parametri stimulacije za sakralno stimulacijo. Prvotni opis PTNS, ki so ga podali McGuire in sod. [16] Glede položaja elektrode se ni ponovilo. Večina študij namešča elektrode blizu medialnega maleola, kjer je PTN relativno površinska. Ni jasno, na katero nogo je treba namestiti elektrode za optimalen odziv in ali je to pomembno; Nekateri avtorji so namestili elektrode na levo nogo [17] , [20]  In  [37] , medtem ko drugi na desni nogi [18] , [19]  In  [31] . Morda je učinkoviteje tudi namestiti elektrode bilateralno, čeprav tega še ni preučila nobena študija. Pri opisovanju trenutne nastavitve intenzivnosti so nekatere študije predstavile motorične odzive med stimulacijo [17]  In  [18] . V drugih študijah je bila intenzivnost stimulacije nastavljena tik pod motoričnim pragom [37] ali tik nad pragom zaznavanja [19] .

Študija, ki poroča o najbolj obetavnih terapevtskih rezultatih, je študija de Sezeja in sodelavcev. [19] , ki je poročal o uspešnem PTNS za simptome OAB pri bolnikih z multiplo sklerozo. Intenzivnost stimulacije je bila v tej študiji nastavljena pod pragom zaznavanja in bolniki po stimulaciji niso poročali o nobenih motoričnih odzivih. Tako so bila verjetno stimulirana le senzorična vlakna ali kožni živci, ki ležijo nad PTN, kar kaže na to, da je to morda zadostno za zdravljenje OAB. Če si bolnik zdravljenje izvaja sam, je verjetno, da bi imel raje nižje ravni stimulacije, kar bi lahko povzročilo stimulacijo le kožnih živcev in ne samega zadnjega tibialnega živca.

4.2. Metodologija lažne stimulacije

Iskanje morebitnih učinkov placeba je verjetno bistveno pri preučevanju novih terapij, še posebej pa to velja za tehnike električne stimulacije zaradi občutkov, ki jih povzročajo. Vendar pa je zaradi teh občutkov lahko težko izvesti lažno električno stimulacijo. Zanimiva navidezna metodologija je bila uporabljena v študiji otrok z OAB, kjer je bila v enem delu študije stimulacija uporabljena na lopatici, kjer bi pričakovali učinke na nadzor spodnjih sečil. [41] . Podobno Hasan in sod. [12] TENS, uporabljen nad T ₁₂ dermatom, ki je deloval kot placebo.

Električna stimulacija pod nivojem motoričnega praga povzroča mravljinčenje zaradi stimulacije kožnih senzoričnih živčnih struktur. Alternativna možnost za simulirano metodologijo je lahko postopno zmanjšanje intenzivnosti stimulacije na nič po nekaj sekundah uporabe in opozarjanje subjekta, da lahko občutki sčasoma izginejo. To je široko uporabljen pristop pri tehnikah, kot je transkranialna tokovna stimulacija. [42] . Poleg tega se lahko subjekt prilagodi takim dražljajem, da ne more zares prepoznati, ali dražljaj traja ali ne. Ta navada je verjetno odvisna od pogostosti uporabljene stimulacije, moči uporabljenih dražljajev in osebnih subjektivnih odzivov.

Drug pristop k raziskovanju učinka placeba bi lahko bil nanos elektrod na isto področje kože, vendar brez stimulacijskega toka z uporabo stimulatorjev, prilagojenih za ta namen. [43] . Vendar to predpostavlja, da mora biti pacient naiven na električno stimulacijo in se zato ne zaveda, da ta povzroča občutek.

Leroi in drugi. [44] izvedli randomizirano s placebom kontrolirano študijo, v kateri pacientom niso povedali, da lahko prejemajo lažno stimulacijo. Bolniki so bili naključno razporejeni v skupine z aktivnim in lažnim stimulansom. To metodologijo je odobril njihov lokalni etični odbor, čeprav so uredniki revije, v kateri so nato objavili svoje prispevke, nadaljnjim raziskovalcem močno odsvetovali uporabo takšne metodologije, saj so menili, da bi lahko predstavljala kršitev Helsinške deklaracije. Menimo, da je to upravičen pristop za premagovanje tehničnih težav, povezanih z izpostavljanjem fiktivnih dražljajev v fazi odobritve s strani ustreznega etičnega odbora. Vendar je treba upoštevati koristi takšne ureditve za pacienta in ponuditi aktivno zdravljenje, potem ko bi študija lahko obravnavala to vprašanje.

5. zaključek

Izbira parametrov stimulacije, lokacija uporabljene stimulacije, uporabljene meritve izida ter preučevani osnovni pogoji in simptomi so se v literaturi do danes zelo razlikovali. V literaturi je objavljenih malo podatkov o dolgoročnem spremljanju, zato režim zdravljenja, ki prinaša trajne koristi, ni jasen.

Trenutno velja soglasje, da je najbolj obetavno mesto za stimulacijo S. ₃ predel hrbtenjače na sakralni regiji ali nad zadnjim tibialnim živcem, vendar ni jasno, kateri način dajanja dražljaja je najučinkovitejši. O osnovnih mehanizmih delovanja in o tem, katere natančne strukture je treba stimulirati, je znanega malo.

Vendar pa obstajajo prepričljivi dokazi o učinkovitosti transkutane stimulacije, čeprav so za zagotovitev trdne dokazne baze potrebne nadaljnje obsežne s placebom nadzorovane študije. Standardizacija prihodnje procesne metodologije je pomembna za omogočanje primerjav med študijami in protokoli stimulacije.

- Napajanje: 2 x 1,5 V AA (LR6) alkalne baterije;
- Izhod: 100mApp pri obremenitvi 1000 Ohm (z impulzi 200mS)
- Širina impulza: od 50 mS do 400 mS, nastavljiva v korakih po 50 mS
- Frekvenca: 1 Hz do 150 Hz (1-2-3-4-5-10-12-14-16-18-20-25-30-35-40-45-50-60-70-80-90-100-110-120-130-140-150).
- Valovna oblika: Simetrični dvofazni impulzi - Izmenični dvofazni impulzi.
- Časovnik zdravljenja: Neprekinjeno, 10 min, 20 min, 30 min, 45 min, 60 min, 90 min.
- Časi DELOVANJA/PREMORJA: od 1 do 60 sekund, nastavljivo v korakih po 1 sekundo.
- Čas RAMP: od 0 do 5 sekund, nastavljiv v korakih po 1 sekundo.
- Dimenzije: 138 mm x 6,8 mm x 28 mm.
- Teža: 160 g. baterije vključene.
- Temperatura uporabe in shranjevanja: od +5 do +35 °C.
- Relativna vlažnost za uporabo in shranjevanje: od 20 % do 80 %.

- Naprava Intellistim BE-28UG
- 2 bateriji AA
- priključni kabli
- uporabniški priročnik v italijanščini
- potovalni kovček

Sonde je treba kupiti ločeno.