O eletroestimulador perineal BECA 28UG é um aparelho terapêutico para tratamento da incontinência, através da eletroestimulação perineal, para uso profissional ou pessoal.

Eletroestimulação perineal Intellistim 28UG BEAC, utilizando sondas vaginais ou anais, representa o tratamento de escolha em inúmeros casos de incontinência urinária.

A possibilidade de integrar o tratamento profissional com sessões domiciliares é muitas vezes crucial para o sucesso terapêutico.

A unidade IntelliSTIM UG, embora equipada com recursos sofisticados e flexibilidade funcional, necessários para uso profissional, também é simples de usar diretamente pelo paciente.

- Grande visor LCD
- Utilização simples e intuitiva
- 4 programas gratuitos
- 11 programas selecionáveis, adequados para diferentes tratamentos de incontinência.
- Função IntelliSTIM com ajuste interativo automático de parâmetros de tempo
- Exibição de todos os parâmetros e possibilidade de modificação durante a sessão
- 2 formas de onda selecionáveis para uso com sondas de anel ou haste.

O aparelho é capaz de realizar, mediante a aquisição dos eletrodos, a estimulação tibial para tratamento de problemas pélvicos.

Estimulação elétrica transcutânea não invasiva no tratamento da bexiga hiperativa

Resumo

Revisamos a literatura sobre estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) usada como terapia para sintomas de bexiga hiperativa (BH), com foco particular em: local de estimulação, parâmetros de estímulo, estruturas neurais consideradas alvos e resultados clínicos e urodinâmicos alcançados. A maioria dos estudos utilizou estimulação do nervo sacral ou tibial. A literatura sugere que, embora a terapia TENS possa ter efeitos neuromoduladores, é improvável que o paciente se beneficie significativamente de uma única aplicação de TENS e, de fato, benefícios claros de estudos agudos não foram relatados. Em estudos de longo prazo, houve diferenças nas descrições da intensidade da estimulação, estratégia de terapia e posicionamento dos eletrodos, bem como nos vários sintomas e patologias dos pacientes. Além disso, a maioria dos estudos não foi controlada e, portanto, não avaliou o efeito placebo. Pouco se sabe sobre o mecanismo básico pelo qual essas terapias funcionam e, portanto, exatamente quais estruturas precisam ser estimuladas e com quais parâmetros. Há evidências promissoras da eficácia de uma abordagem de estimulação transcutânea, mas será necessária uma padronização adequada dos critérios de estimulação e medidas de resultados para definir a melhor forma de gerenciar essa terapia e documentar sua eficácia.

1. Introdução

Os sintomas da síndrome da bexiga hiperativa (BH) são um conjunto de sintomas bem conhecidos que os pacientes apresentam durante a fase do ciclo urinário. É caracterizada por urgência (um desejo repentino e irresistível de urinar, difícil de adiar) que, em quase todos os pacientes, é acompanhada por aumento da frequência urinária e noctúria e, particularmente em pacientes do sexo feminino, por incontinência de urgência. [1] . Aproximadamente um terço das pacientes do sexo feminino sofrem gravemente de incontinência urinária [2] .

A estimulação elétrica tem sido usada há várias décadas no tratamento de diversas disfunções do trato urinário inferior. O estimulador da raiz sacral anterior Finetech-Bridley consolidado [3] , uma raiz sacral elétrica implantada (S ₂ -S ₄ ) estimulador para auxiliar o esvaziamento da bexiga, formou um precursor das técnicas populares de neuromodulação sacral de hoje [4]  e [5 ] . É ₂ -S ₄ As raízes nervosas fornecem o suprimento do princípio motor para a bexiga. Em particular o S ₃ A raiz inerva principalmente o músculo detrusor e é o alvo primário da neuromodulação sacral.

Outro local de estimulação importante e bem estabelecido é o do nervo tibial posterior (NTP). O PTN é um nervo misto contendo L ₅ -S ₃ fibras, novamente originárias dos mesmos segmentos espinhais que as inervações parassimpáticas da bexiga (S ₂ -S ₄ ). O Estimulador de Nervo Aferente Stoller (SANS) foi introduzido para estimular o PTN usando um eletrodo de calibre 34 inserido no mesmo local e usado na eletroacupuntura (o chamado ponto SP6), com um eletrodo de superfície colocado atrás do maléolo medial [ 6] . Atualmente um dispositivo comercial (Urgent-PC, Uroplastia, Inc., Minnetonka, Estados Unidos da América) usa essa técnica. Normalmente, são utilizadas 12 sessões de estimulação percutânea do nervo tibial posterior (PTNS), em intervalos semanais, e um grande estudo randomizado controlado por placebo mostrou melhora significativa nos sintomas gerais da OAB (60/110) em comparação com a simulação (23/110). [7] . Foi demonstrado que os respondedores do PTNS podem continuar a se beneficiar da terapia por mais de 12 meses. [8] . O mecanismo exato do PTNS ainda não está claro e mais estudos multidisciplinares são necessários para esclarecê-lo.

Para os propósitos desta revisão, consideraremos apenas técnicas não invasivas, definidas como "um procedimento que não envolve a introdução de um instrumento no corpo". Além disso, também definimos a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) como uma técnica na qual estímulos elétricos são passados através da pele intacta.

O principal motivo para focar nessa modalidade é que ela tem uma série de vantagens práticas em sua entrega. O método é completamente não invasivo, com eletrodos de superfície conectados a um estimulador de baixo custo operado por bateria e aplicados em um local apropriado do corpo. Os estimuladores são fáceis de usar, com eletrodos e baterias baratos, geralmente à base de hidrogel, sendo o único custo do tratamento contínuo. O tratamento TENS em si não exige visitas regulares do paciente às clínicas e geralmente é autoadministrado em casa, o que é conveniente para o paciente. Em geral, há poucos ou nenhum efeito colateral dos eletrodos, embora às vezes possa ocorrer vermelhidão ou irritação da pele ao redor dos eletrodos, que desaparecem quando a sessão de estimulação termina. A TENS também tem sido usada há várias décadas para controle da dor. O uso de TENS no tratamento de bexiga hiperativa e doenças do trato urinário inferior é menos bem estabelecido.

Outras técnicas de estimulação elétrica minimamente invasivas, como: plugs, estimulação vaginal anal [9]  E  [10] ; estimulação percutânea (a agulha é inserida perto de um nervo alvo); ou dispositivos de estimulação implantados estão além do escopo desta revisão [4]  E  [5] . Em particular, os plugues são frequentemente rejeitados pelo paciente devido ao constrangimento e à sensação de impureza. [11] .

O nervo genital dorsal tem sido usado como outro local de estimulação [10] usando eletrodos de superfície para fornecer estímulos. Entretanto, como esta revisão se concentra em técnicas convenientes para os pacientes, não examinamos esses estudos em detalhes.

2. Métodos

Fizemos buscas no banco de dados eletrônico PubMed desde o início até dezembro de 2013. Os termos de busca usados foram "incontinência de urgência", "urgência", "bexiga hiperativa", "incontinência urinária" ou "instabilidade do detrusor" em combinação com "estimulação elétrica", "TENS", "tens", "estimulação nervosa", "neuromodulação de superfície", "estimulação não invasiva", "ensaio" ou "estudo". Além disso, acompanhamos citações de referências primárias para artigos relevantes que o banco de dados não conseguiu localizar. Os critérios de exclusão foram: estudos que não estavam em inglês; estudos de tratamento de incontinência fecal; aqueles que envolvem crianças, aqueles que estudam modelos animais; aqueles que envolvem estimulação elétrica percutânea, estimulação anal, estimulação vaginal/peniana ou dispositivos implantados ou aqueles que não se concentraram principalmente nos sintomas de armazenamento. Um fluxograma do processo de seleção é mostrado na Fig. 1.

Figura 1. 

Fluxograma do processo de seleção de artigos.

Opções de figuras

3. Resultados

A busca primária identificou 410 artigos. Utilizando os critérios de exclusão definidos, examinamos 16 artigos em detalhes. Não revisamos especificamente estudos com foco principal em cistite intersticial ou disfunção biliar, embora estes sejam mencionados quando aplicável.

3.1. estimulação sacral

Em 1996, Hasan e outros. [12] respeito S ₃ neuromodulação usando dispositivos TENS implantados aplicados na região perianal (S ₂ -S ₃ dermátomos). Melhora em mais de 50% dos pacientes com detrusor idiopático sugeriu o potencial do uso de TENS em um local sacral.

Em um estudo de Walsh et al. [13] 1 semana de estimulação contínua por 12 horas por dia em S ₃ Os dermátomos melhoraram significativamente tanto a frequência quanto a noctúria. Entretanto, apenas 3/32 pacientes continuaram com a terapia, e apenas de forma intermitente, durante um máximo de 6 meses de acompanhamento. Os autores não avaliaram se os pacientes acharam a TENS no dia 12 desconfortável e se isso poderia levar à descontinuação da terapia.

Após este estudo, um grupo de 33 pacientes avaliados urodinamicamente com hiperatividade do detrusor e sintomas de bexiga hiperativa (OAB) relataram efeitos semelhantes para a estimulação autoadministrada no local sacral duas vezes ao dia em comparação com a oxibutinina em um estudo cruzado de 14 semanas (6 semanas de estimulação + 2 semanas de washout + 6 semanas de estimulação) [14] . O grupo de estimulação também relatou significativamente menos efeitos colaterais em comparação à oxibutinina. Os autores não documentaram especificamente algum grau de dificuldade na aplicação de estimulação em 30% dos pacientes. Isso pode refletir a inconveniência do arranjo do eletrodo em S ₂ -S ₃ dermátomos ou duração da sessão diária de tratamento (até 6 h).

Um grupo heterogêneo de pacientes neurogênicos com sintomas urinários foi estudado em um estudo não randomizado usando uma máquina TENS com eletrodos colocados sobre a fenda natal duas vezes ao dia em um ambiente domiciliar. [15] . Dezenove dos 44 pacientes optaram por permanecer na máquina após este teste, o que é consistente com o tamanho do efeito benéfico do tratamento relatado.

Outro pequeno estudo de 18 pacientes (7 com bexiga neurogênica, 5 com bexiga hiperativa, 6 com noctúria) relatou melhora em 10/18 após 1 mês de estimulação nos forames sacrais posteriores [11] . Os autores sugeriram que esse tipo de terapia causa menos desconforto do que a estimulação do tampão vaginal ou anal. Entretanto, contradizendo essa afirmação, eles relataram que, em alguns casos, a intensidade não foi definida alta o suficiente para produzir efeitos significativos em todos os pacientes.

3.2. Estimulação do nervo tibial posterior (ENTP)

McGuire e outros. [16] utilizou pela primeira vez a estimulação elétrica periférica para estimular o PTN. Neste estudo inicial, um eletrodo anódico foi colocado sobre o nervo peroneal comum ou PTN e um eletrodo catódico foi colocado sobre o local equivalente contralateral. Eles relataram resultados positivos em 8/11 pacientes com hiperatividade do detrusor que ficaram secos após o tratamento, e em sete pacientes com doença neurológica (esclerose múltipla, lesão da medula espinhal), dos quais cinco ficaram secos ou melhoraram. Após isso, o SANS e, posteriormente, o dispositivo Urgent PC estabeleceram uma base de evidências substancial usando a abordagem percutânea para estimular o PTN, embora em um local diferente da descrição original McGuire et al. foi usado. Estudos posteriores de estimulação do nervo tibial posterior (TPTNS) percutânea ou transcutânea usaram eletrodos colocados sobre a mesma área do SANS ( Fig. 2 ) [6] . Assim, a TPTNS pode ser uma opção terapêutica plausível e potencialmente atraente com base nas evidências disponíveis de sua eficácia na forma percutânea.

Figura 2. 

Posição do eletrodo para estimulação transcutânea do nervo tibial posterior (TPTNS). A estimulação pode ser realizada usando uma máquina convencional de estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS).

Opções de figuras

A eficácia pessoal de TPTNS e oxibutinina versus controle foi estudada em 28 mulheres com OAB [17] . A TPTNS foi descrita como uma melhora dos sintomas subjetivos sem eventos adversos, mas ferramentas de avaliação mais robustas e documentação cuidadosa da etiopatologia dos pacientes estudados seriam necessárias para tirar conclusões mais detalhadas.

Foi relatada uma melhora significativa em mulheres idosas com incontinência urinária de urgência após 12 semanas (uma vez por semana) de estimulação em combinação com exercícios de Kegel e treinamento da bexiga. [18] . Entretanto, esse efeito não foi maior do que em pacientes do grupo que não recebeu estimulação.

Em um estudo não randomizado de TPTNS autoadministrado, 83% dos pacientes com esclerose múltipla (EM) relataram melhora clínica no pronto-socorro. [19] . Este estudo também confirmou uma boa aceitação da terapia pelos pacientes em seu ambiente doméstico.

Em um estudo controlado por placebo, 37 mulheres com sintomas de OAB idiopática foram randomizadas para um grupo de tratamento ou simulado com eletrodos colocados no mesmo local para ambos os grupos. [20] . A frequência urinária melhorou significativamente, tanto no grupo de tratamento ( p  = 0,002) e no grupo simulado ( p  = 0,025). Não foi alcançada diferença estatisticamente significativa entre os grupos, sendo um possível fator de confusão a frequência urinária basal desigual (13,88 contra 11,35 por dia).

3.3. Outros locais de estimulação elétrica

Uma das primeiras técnicas para o tratamento da disfunção de armazenamento do trato urinário baixo estimulou a região suprapúbica em pacientes com síndrome da bexiga dolorosa [21]  E  [22] . Este método tem sido usado para aliviar dores abdominais, semelhante ao princípio da TENS quando usada supostamente para alívio da dor. Frequência Posteriormente, esses pacientes também apresentaram redução da função urinária [22] . Dois estudos subsequentes documentaram parâmetros urodinâmicos melhorados em pacientes com hiperatividade do detrusor (HD), urgência sensorial ou problemas neurogênicos. Entretanto, com base na literatura, a eficácia da estimulação do sítio suprapúbico em pacientes com sintomas de bexiga hiperativa não foi demonstrada. [23]  E  [24] .

Outra abordagem relatada utilizou a estimulação muscular da coxa em pacientes com lesão na medula espinhal para aliviar a espasticidade. Em alguns desses casos, isso levou a melhorias na incontinência de urgência. [25] e um aumento na capacidade cistométrica máxima (CCM) e redução da pressão detrusora máxima (PDM) [26]  E  [27] . Além disso, 6/19 pacientes relataram melhora clínica na incontinência urinária e a frequência se estendeu por 3 meses após o tratamento [26] .

Com base nisso, na melhor das hipóteses, evidências limitadas de estimulação em outros locais, a abordagem mais lógica a ser usada em técnicas de estimulação elétrica transcutânea parece ser um estímulo sacral ou PTNS, conforme sejam abordados direta ou indiretamente, o S ₃ raiz da medula espinhal.

3.4. Esses efeitos de estimulação aguda têm significado clínico?

Uma abordagem óbvia para responder a essa pergunta seria avaliar a eficácia da estimulação elétrica na supressão da hiperatividade do detrusor (HD), escolhida porque ela se apresenta em muitos pacientes com sintomas de bexiga hiperativa. [28] . Isso levou os pesquisadores a estudar os efeitos agudos da estimulação elétrica durante um estudo urodinâmico.

Cento e quarenta e seis pacientes com instabilidade idiopática do detrusor (IDI), urgência sensorial ou DO secundária à doença neurogênica apresentaram melhorias no MCC ( p  = 0,0009) em comparação aos controles (sem estimulação) quando a estimulação foi aplicada durante o S ₃ dermátomos [ 29] . Da mesma forma, Hasan et al. [12] estimulação em comparação aos grupos de controle e simulação no mesmo local. Entretanto, a comparação entre estimulação suprapúbica, sacral e simulada por Bower et al. [23] não demonstraram claramente esses efeitos imediatos no MCC. Os autores concluíram que a melhora observada no primeiro desejo de urinar (VDI) em pacientes pode não ser funcionalmente importante, embora uma redução significativa na pressão máxima do detrusor possa sugerir eficácia potencial na DO. Outra abordagem usou estimulação condicional para suprimir as contrações da bexiga em 12 pacientes com EM e hiperatividade neurogênica do detrusor (NDO) em um local sacral. [30] e em oito pacientes com EM no PTN [31] usando um eletrodo de agulha. Infelizmente, nenhum desses pacientes teve uma resposta positiva à estimulação peniana dorsal, onde 10/12 pacientes foram capazes de suprimir a contração do detrusor. [30] . O nervo dorsal do pênis é uma divisão do nervo pudendo e efeitos semelhantes de estimulação elétrica foram demonstrados ao estimular o nervo pudendo em outros estudos humanos. [32]  E  [33] e em modelos animais de gato [34]  E  [35] . Este nervo é um nervo profundo na região pélvica. Embora tenha sido sugerido que poderia ser direcionado usando eletrodos de superfície e uma forma de onda de estimulação específica[34]  E  [35] conseguimos demonstrar as vantagens desta forma de onda em relação a uma forma de onda de estimulação convencional [36] . Então, parece que atualmente esse nervo só pode ser atingido com eletrodos implantados ou eletrodos de agulha.

Efeitos inconsistentes semelhantes se aplicam aos estudos de TPTNS agudos, embora Amarenco et al. [37] relataram resultados positivos em metade dos pacientes com doenças neurológicas estudados (EM, LME, doença de Parkinson). Esses pacientes apresentaram uma melhora de 50% no volume na primeira contração do detrusor e/ou MCC de mais de 50% do valor basal. Um estudo urodinâmico anterior não mostrou diferenças significativas em nenhum dos parâmetros urodinâmicos em 36 pacientes com hiperatividade do detrusor. [12] . Esse resultado diferente talvez possa ser devido às diferentes patologias observadas nos pacientes.

Nenhuma das abordagens para encontrar efeitos agudos, seja no nível estimulante ou terapêutico, demonstrou eficácia clara e firmemente. Entretanto, o restante da literatura indica que os pacientes podem se beneficiar dos efeitos neuromoduladores que podem resultar de sessões repetidas de estimulação, em vez de uma única aplicação. Além disso, de Seze et al. [19] concluiu que o tratamento pode ser eficaz mesmo em pacientes que não responderam a uma TTNS aguda inicial aplicada durante o teste urodinâmico.

4. Discussão

4.1. Quais parâmetros de estimulação?

A literatura sobre os parâmetros de estimulação usados está resumida na Tabela 1, Tabela 2 e Tabela 3. O posicionamento do eletrodo e a amplitude dos parâmetros de estímulo provavelmente são fatores críticos em todas as formas de estimulação. Os parâmetros de estímulo relevantes incluem largura de pulso; taxa de repetição de pulso; comprimento da rajada (se aplicável) e intensidade do estímulo (de preferência citada como corrente, pois a estimulação de voltagem acoplada à impedância incerta da interface eletrodo-tecido leva à incerteza quanto à intensidade do estímulo administrado). A descrição técnica dos estímulos utilizados em alguns estudos não fornece todos esses detalhes.

Tabela 1.

Revisão da literatura sobre os efeitos clínicos e urodinâmicos da TENS durante aplicação a longo prazo.

DH, hiperreflexia do detrusor; CI, cistite intersticial; IDI, instabilidade idiopática do detrusor; IDO, hiperatividade detrusora idiopática; DIV, disfunção irritativa da micção; MCC, capacidade cistométrica máxima; MHU, Mesure du Handicap Urinaire; EM, esclerose múltipla; BH, bexiga hiperativa; PTN, nervo tibial posterior; LME, lesão da medula espinhal; UP, urgência sensorial; IUU, incontinência urinária de urgência.

Opções de tabela

Tabela 2.

Literatura revisando os efeitos urodinâmicos agudos da TENS.

DH, hiperreflexia do detrusor; DI, instabilidade do detrusor; DPN, nervo dorsal peniano/clitoriano; FDV, primeira vontade de urinar; FIDC, primeira contração involuntária do músculo detrusor; IDI, instabilidade idiopática do detrusor; MCC, capacidade cistométrica máxima; EM, esclerose múltipla; DP, doença de Parkinson; PTN, nervo tibial posterior; LME, lesão da medula espinhal; UP, urgência sensorial.

Opções de tabela

Tabela 3.

Resumo dos estudos revisados de acordo com seu tipo e local de estimulação.

Opções de tabela

Para obter estimulação sacral, Yokozuka et al. [11] Os pacientes foram instruídos a colocar eletrodos de superfície sobre o forame sacral posterior e aumentar a intensidade da estimulação até que uma contração anal pudesse ser sentida. Eles levantaram a hipótese de que, nos casos em que não houve melhora, os eletrodos não foram colocados na posição correta ou a intensidade não foi alta o suficiente devido ao desconforto associado. Há apoio para Takahashi e Tanaka [38] em que pequenas mudanças na posição do eletrodo produziram mudanças aparentes significativas na resposta da pressão uretral [11] . Os estudos de estimulação sacral relatados até o momento geralmente têm eletrodos colocados nos forames sacrais ou nas nádegas sobrepostas ao S ₂ e S ₃dermátomos. A colocação precisa dos eletrodos nos locais sacrais varia entre os estudos, provavelmente porque a localização dos dermátomos sacrais é incerta [39]  E  [40] . A intensidade da corrente de estimulação geralmente era definida como um máximo ditado pelo limiar de dor. Em outros estudos, os pacientes foram instruídos a definir uma intensidade que produzisse uma sensação de cócegas. [12] , [14]  E  [15] . Os troncos nervosos (raízes) nessas áreas ficam profundamente dentro dos forames e é improvável que tenham sido estimulados diretamente no nível de intensidade do estímulo em uso. Entretanto, os nervos cutâneos nos dermátomos são fáceis de estimular e, portanto, a estimulação superficial das fibras sensoriais, que pode levar à modulação direta e indireta dos mecanismos reflexos da medula espinhal, pode explicar os efeitos relatados. Além disso, a intensidade que produz a contração do esfíncter anal [11] Envolve a estimulação dos nervos motores, ativando assim diferentes mecanismos e pode realmente causar desconforto significativo aos pacientes. O esclarecimento do local exato da estimulação e da intensidade necessária precisa ser abordado em trabalhos futuros. Com base nas evidências disponíveis, não podemos concluir quais são os melhores parâmetros de estimulação a serem usados para estimulação sacral. A descrição original de PTNS por McGuire et al. [16] não foi repetido em termos de posição do eletrodo. A maioria dos estudos coloca eletrodos perto do maléolo medial, onde o PTN é relativamente superficial. Não está claro em qual perna os eletrodos precisam ser colocados para uma resposta ideal, e se isso importa; alguns autores colocaram eletrodos na perna esquerda [17] , [20]  E  [37] , enquanto outros na perna direita [18] , [19]  E  [31] . Também pode ser mais eficaz colocar os eletrodos bilateralmente, embora nenhum estudo tenha examinado isso ainda. Ao descrever a configuração da intensidade da corrente, alguns estudos apresentaram respostas motoras durante a estimulação [17]  E  [18] . Em outros estudos, a intensidade da estimulação foi definida logo abaixo do limiar motor [37] ou logo acima do limiar de percepção [19] .

O estudo que relata os resultados terapêuticos mais promissores é o de de Seze et al. [19] , que relataram PTNS bem-sucedidos para sintomas de OAB em pacientes com EM. A intensidade da estimulação neste estudo foi definida abaixo do limiar de percepção e os pacientes não relataram nenhuma resposta motora após a estimulação. Portanto, apenas fibras sensoriais ou nervos cutâneos sobre o PTN foram provavelmente estimulados, o que sugere que isso pode ser suficiente para o tratamento da OAB. Se o tratamento for autoadministrado, é provável que o paciente prefira níveis de estimulação mais baixos, o que pode levar à estimulação apenas dos nervos cutâneos, em vez do próprio nervo tibial posterior.

4.2. Metodologia de estimulação simulada

A busca por possíveis efeitos placebo é provavelmente essencial no estudo de novas terapias, e isso é particularmente verdadeiro no caso de técnicas de estimulação elétrica, devido às sensações que elas provocam. Entretanto, devido a essas sensações, pode ser difícil produzir estimulação elétrica simulada. Uma metodologia simulada interessante foi realizada em um estudo com crianças com bexiga hiperativa, onde, em um braço do estudo, a estimulação foi aplicada sobre a escápula, onde se esperava que ocorressem efeitos no controle do trato urinário inferior. [41] . Da mesma forma, Hasan et al. [12] TENS aplicado acima do T ₁₂ dermátomo que atuou como placebo.

A estimulação elétrica abaixo dos níveis do limiar motor causa sensações de formigamento devido à estimulação das estruturas nervosas sensoriais cutâneas. Uma opção alternativa para uma metodologia simulada pode ser diminuir gradualmente a intensidade da estimulação até zero após alguns segundos de uso e indicar ao sujeito que os estímulos sensoriais podem desaparecer com o tempo. Esta é uma abordagem amplamente utilizada em técnicas como a estimulação transcraniana por corrente. [42] . Além disso, o sujeito pode se adaptar a tais estímulos a ponto de não ser realmente capaz de reconhecer se o estímulo persiste ou não. Essa habituação provavelmente depende da frequência da estimulação usada, da força dos estímulos aplicados e das respostas subjetivas pessoais.

Outra abordagem na investigação do efeito placebo poderia ser a aplicação de eletrodos na mesma área da pele, porém sem corrente de estimulação, utilizando estimuladores modificados para esse fim. [43] . Entretanto, isso pressupõe que o paciente não esteja ciente da estimulação elétrica e, portanto, não tenha consciência de que ela causa sensação.

Leroi e outros. [44] realizaram um estudo randomizado controlado por simulação no qual os pacientes não foram informados de que poderiam receber estimulação simulada. Os pacientes foram randomizados em grupos de estímulo ativo e simulado. Essa metodologia foi aprovada pelo comitê de ética local, embora os editores do periódico no qual eles publicaram posteriormente tenham desencorajado fortemente outros pesquisadores a usarem tal metodologia, pois achavam que isso poderia representar uma violação da Declaração de Helsinque. Acreditamos que esta é uma abordagem justificável para superar os problemas técnicos de submeter estímulos fictícios a ela na fase de aprovação pelo comitê de ética apropriado. No entanto, o benefício para o paciente de tal arranjo deve ser considerado e a oferta de tratamento ativo, depois que o estudo puder abordar essa questão.

5. conclusão

A escolha dos parâmetros de estimulação, o local da estimulação aplicada, as medidas de resultados usadas e as condições e sintomas subjacentes estudados variaram muito na literatura até o momento. Há poucos dados de acompanhamento de longo prazo publicados na literatura e, portanto, o regime de tratamento que produz benefícios contínuos não é claro.

O consenso atual é que o local mais promissor para estimulação é S ₃ área da medula espinhal na região sacral ou acima do nervo tibial posterior, mas não está claro qual abordagem de fornecimento de estímulo é mais eficaz. Pouco se sabe sobre os mecanismos de ação subjacentes e quais estruturas exatas precisam ser estimuladas.

No entanto, há evidências convincentes da eficácia da abordagem de estimulação transcutânea, embora mais estudos amplos controlados por placebo sejam necessários para fornecer uma base de evidências sólida. A padronização da metodologia de processos futuros é importante para permitir comparações entre estudos e protocolos de estimulação.

- Alimentação: 2 pilhas alcalinas AA (LR6) 1,5V;
- Saída: 100 mApp em carga de 1000 Ohm (com pulsos de 200 mS)
- Largura de pulso: De 50mS a 400mS ajustável em passos de 50mS
- Frequência: 1Hz a 150Hz (1-2-3-4-5-10-12-14-16-18-20-25-30-35-40-45-50-60-70-80-90-100-110-120-130-140-150).
- Forma de onda: Pulsos bifásicos simétricos - Pulsos bifásicos alternados.
- Temporizador de tratamento: Contínuo, 10 min, 20 min, 30 min, 45 min, 60 min, 90 min.
- Tempos de AÇÃO/PAUSA: De 1 a 60 seg, ajustável em passos de 1 seg.
- Tempo de RAMPA: 0 a 5 seg, ajustável em passos de 1 seg.
- Dimensões: 138 mm x 6,8 mm x 28 mm.
- Peso: 160 g. pilhas incluídas.
- Temperatura de uso e armazenamento: de +5 a +35 °C.
- Umidade relativa de uso e armazenamento: 20% a 80%.

- Dispositivo Intellistim BE-28UG
- 2 pilhas AA
- cabos de conexão
- manual do usuário em italiano
- mala de viagem

As sondas devem ser adquiridas separadamente.