BECA 28UG perineaalne elektrostimulaator on terapeutiline seade uriinipidamatuse raviks perineaalse elektrostimulatsiooni abil nii professionaalseks kui ka isiklikuks kasutamiseks.

Intellistim 28UG perineaalne elektrostimulatsioon BEAC, kasutades vaginaalseid või anaalseid sonde, on paljude uriinipidamatuse juhtude puhul eelistatud ravimeetod.

Professionaalse ravi ja koduste seansside integreerimise võimalus on terapeutilise edu saavutamiseks sageli ülioluline.

Kuigi IntelliSTIM UG seade on varustatud keerukate funktsioonide ja funktsionaalse paindlikkusega, mida on vaja professionaalseks kasutamiseks, on seda patsiendil ka lihtne otse kasutada.

- Suur LCD-ekraan
- Lihtne ja intuitiivne kasutamine
- 4 tasuta programmi
- 11 valitavat programmi, mis sobivad erinevateks uriinipidamatuse ravimeetoditeks.
- IntelliSTIM funktsioon koos ajaparameetrite automaatse interaktiivse reguleerimisega
- Kõigi parameetrite kuvamine ja muutmise võimalus seansi ajal
- 2 valitavat lainekuju rõngas- või varrassondidega kasutamiseks.

Elektroodide ostmise abil on seade võimeline vaagnaprobleemide raviks teostama sääreluu stimuleerimist.

Mitteinvasiivne transkutaanne elektriline stimulatsioon üliaktiivse põie ravis

Abstraktne

Vaatasime üle kirjanduse, mis käsitleb transkutaanset elektrilist närvistimulatsiooni (TENS) kasutamist üliaktiivse põie (OAB) sümptomite ravis, pöörates erilist tähelepanu stimulatsiooni kohale, stiimuli parameetritele, arvatavatele sihtmärkidele suunatud närvistruktuuridele ning saavutatud kliinilistele ja urodünaamilistele tulemustele. Enamikus uuringutes on kasutatud sakraalse või sääreluu närvi stimulatsiooni. Kirjandus viitab sellele, et kuigi TENS-ravil võib olla neuromoduleeriv toime, ei ole tõenäoline, et patsient saaks TENS-i ühekordsest manustamisest olulist kasu ning ägedate haiguste uuringutest ei ole selgeid tulemusi teatatud. Pikaajalistes uuringutes esines erinevusi stimulatsiooni intensiivsuse kirjeldustes, ravistrateegias ja elektroodide paigutuses, samuti patsientide erinevates sümptomites ja patoloogias. Lisaks olid enamik uuringuid kontrollimatud ja seetõttu ei hinnanud nad platseeboefekti. Nende ravimeetodite põhimehhanismi kohta on vähe teada ja seega täpselt, milliseid struktuure tuleb stimuleerida ja milliste parameetritega. Transkutaanse stimulatsiooni lähenemisviisi efektiivsuse kohta on paljulubavaid tõendeid, kuid selle ravi parimate ravimeetodite määratlemiseks ja efektiivsuse dokumenteerimiseks on vaja stimulatsioonikriteeriumide ja tulemusnäitajate piisavat standardiseerimist.

1. Sissejuhatus

Üliaktiivse põie sündroomi (OAB) sümptomid on hästi tuntud sümptomite kogum, mida patsiendid kogevad urineerimistsükli faasis. Seda iseloomustab tungiv urineerimisvajadus (äkiline, tungiv urineerimisvajadus, mida on raske edasi lükata), millega peaaegu kõigil patsientidel kaasneb sagenenud urineerimine ja noktuuria ning eriti naispatsientidel tunginkontinentsi. [1] . Ligikaudu kolmandik naispatsientidest kannatab uriinipidamatuse all tõsiselt. [2] .

Elektrilist stimulatsiooni on juba mitu aastakümmet kasutatud alumiste kuseteede erinevate talitlushäirete ravis. Finetech-Bridley sakraal-eesmise hambajuure stimulaator konsolideeritud [3] , implanteeritud elektriline sakraalne juur (S ₂ -S ₄ ) põie tühjendamise soodustav stimulaator, mis oli tänapäeva populaarsete sakraalse neuromodulatsiooni tehnikate eelkäijaks [4]  ja [5 ] . I S ₂ -S ₄ Närvijuured tagavad põie motoorse toite. Eelkõige S ₃ Juur innerveerib peamiselt detruusori lihast ja on sakraalse neuromodulatsiooni peamine sihtmärk.

Teine oluline ja hästi tuntud stimulatsioonikoht on tagumine sääreluu närv (PTN). PTN on seganärv, mis sisaldab L-i ₅ -S ₃ kiud, mis pärinevad jällegi samadest selgroogsetest segmentidest kui põie parasümpaatilised innervatsioonid (S ₂ -S ₄ ). Stolleri aferentsete närvide stimulaator (SANS) võeti kasutusele PTN-i stimuleerimiseks, kasutades 34-kaliibrilist elektroodi, mis sisestati samasse kohta ja mida kasutatakse elektroakupunktuuris (nn SP6-punkt), kusjuures pinnaelektrood asetati mediaalse malleooli taha. [ 6] . Praegu on see kaubanduslik seade (Urgent-PC, uroplastika, Inc., Minnetonka, Ameerika Ühendriigid) kasutab seda tehnikat. Tavaliselt kasutatakse 12 perkutaanse tagumise sääreluu närvi stimulatsiooni (PTNS) seanssi nädalaste intervallidega ja suur randomiseeritud platseebokontrolliga uuring näitas OAB sümptomite olulist paranemist (60/110) võrreldes platseeboga (23/110). [7] . On näidatud, et PTNS-ile reageerivad patsiendid saavad ravist kasu ka kauem kui 12 kuud. [8] . PTNS-i täpne mehhanism on endiselt ebaselge ja selle selgitamiseks on vaja täiendavaid multidistsiplinaarseid uuringuid.

Selle ülevaate eesmärgil käsitleme ainult mitte-invasiivseid meetodeid, mis on defineeritud kui "protseduur, mis ei hõlma instrumendi sisestamist kehasse". Lisaks defineerime transkutaanset elektrilist närvistimulatsiooni (TENS) kui tehnikat, mille puhul elektrilised stiimulid läbivad tervet nahka.

Peamine põhjus sellele meetodile keskendumiseks on see, et sellel on oma kohaletoimetamisel mitmeid praktilisi eeliseid. Meetod on täiesti mitteinvasiivne, kusjuures pinnaelektroodid ühendatakse odava akutoitel töötava stimulaatoriga ja kantakse kehale sobivale kohale. Stimulaatoreid on lihtne kasutada, kuna odavad, tavaliselt hüdrogeelil põhinevad elektroodid ja patareid on käimasoleva ravi ainsad kulud. TENS-ravi ise ei tohiks nõuda patsiendi regulaarseid kliinikute külastusi ja seda tehakse tavaliselt iseseisvalt kodus, mis on patsiendile mugav. Üldiselt on Tensi testidel vähe või üldse mitte kõrvalmõjusid, kuigi mõnikord võib elektroodide ümbruses esineda punetust või nahaärritust, mis kaob pärast stimulatsiooniseansi lõppu. TENS-i on valuvaigistuseks kasutatud ka mitu aastakümmet. TENS-i kasutamine ülemise kuseteede obstruktsiooni ja alumiste kuseteede haiguste ravis on vähem tuntud.

Muud minimaalselt invasiivsed elektrilise stimulatsiooni tehnikad, näiteks: pistikud, vaginaalne anaalne stimulatsioon [9]  Ja  [10] ; perkutaanne stimulatsioon (nõel sisestatakse sihtnärvi lähedale); või implanteeritud stimulatsiooniseadmed jäävad selle ülevaate ulatusest välja [4]  Ja  [5] . Eelkõige lükkab patsient pistikud sageli tagasi piinlikkuse ja ebapuhta joonetunde tõttu. [11] .

Dorsaalset genitaalinärvi on kasutatud teise stimulatsioonikohana [10] stiimulite saamiseks pinnaelektroodide kasutamine. Kuna see ülevaade keskendub patsientidele mugavatele tehnikatele, ei uurinud me neid uuringuid üksikasjalikumalt.

2. Meetodid

Otsisime PubMedi elektroonilisest andmebaasist selle loomisest kuni 2013. aasta detsembrini. Kasutatud otsinguterminid olid „urineerimisinkontinents“, „urineerimispatsiendivajadus“, „üliaktiivne põis“, „urinaariinkontinents“ või „detruusori ebastabiilsus“ koos terminitega „elektriline stimulatsioon“, „TENS“, „tens“, „närvistimulatsioon“, „pinna neuromodulatsioon“, „mitteinvasiivne stimulatsioon“, „katse“ või „uuring“. Lisaks jälgisime esmaste viidete viiteid asjakohastele artiklitele, mida andmebaas ei leidnud. Välistamiskriteeriumid olid: uuringud, mis ei olnud inglise keeles; fekaalse inkontinentsi ravi uuringud; need, mis hõlmavad lapsi, need, mis uurivad loommudeleid; need, mis hõlmavad perkutaanset elektrilist stimulatsiooni, anaalset stimulatsiooni, vaginaalset/peenise stimulatsiooni või implanteeritud seadmeid või need, kes ei ole keskendunud peamiselt säilitussümptomitele. Valikuprotsessi vooskeem on näidatud joonisel 1.

Joonis 1. 

Tööde valiku protsessi vooskeem.

Joonise valikud

3. Tulemused

Esmane otsing tuvastas 410 artiklit. Määratletud välistamiskriteeriumide abil uurisime üksikasjalikult 16 artiklit. Me ei vaadanud läbi uuringuid, mis keskenduksid peamiselt interstitsiaalsele tsüstiidile või sapiteede düsfunktsioonile, kuigi neid on vajaduse korral mainitud.

3.1. sakraalne stimulatsioon

1996. aastal Hasan jt. [12] austus S ₃ neuromodulatsioon implanteeritud TENS-seadmete abil, mida rakendatakse perianaalsele piirkonnale (S ₂ -S ₃ dermatoomid). Idiopaatilise detruusoriga patsientide seisundi paranemine enam kui 50%-l viitas TENS-i kasutamise potentsiaalile sakraalses piirkonnas.

Walshi jt uuringus. [13] 1 nädal pidevat stimulatsiooni 12 tundi päevas S-is ₃ dermatoomid parandasid oluliselt nii sagedust kui ka noktuuriat. Siiski jätkas ravi ainult 3/32 patsienti ja ainult vahelduva sagedusega maksimaalselt 6-kuulise jälgimisperioodi jooksul. Autorid ei hinnanud, kas patsiendid leidsid, et TENS-ravi 12. päeval oli ebamugav ja võis potentsiaalselt viia ravi katkestamiseni.

Pärast seda uuringut teatas urodünaamiliselt hinnatud 33 patsiendist koosnev rühm, kellel esines detruusori üliaktiivsus ja üliaktiivse põieõõne põie sündroomi sümptomid, sarnastest efektidest kaks korda päevas iseseisvalt manustatud ristluupiirkonna stimulatsiooni ja oksübutüniini vahel 14-nädalases ristuvuuringus (6 nädalat stimulatsiooni + 2 nädalat väljapesemisperioodi + 6 nädalat stimulatsiooni). [14] . Stimulatsioonirühm teatas ka oluliselt vähem kõrvaltoimetest võrreldes oksübutüniiniga. Autorid ei dokumenteerinud konkreetselt 30% patsientidest stimulatsiooni rakendamisel teatud määral raskusi. See võib peegeldada elektroodide paigutuse ebamugavusi S-l ₂ -S ₃ dermatoomid või päevase ravisessiooni pikkus (kuni 6 tundi).

Mitterandomiseeritud uuringus uuriti heterogeenset rühma neurogeenseid patsiente, kellel esinesid kuseteede sümptomid, kasutades TENS-aparaati, mille elektroodid asetati kodus kaks korda päevas sünnipilu kohale. [15] . 44 patsiendist üheksateist otsustas pärast seda uuringut masinale jääda, mis on kooskõlas teatatud kasuliku raviefekti suurusega.

Teises väikeses uuringus, milles osales 18 patsienti (7 neurogeenset põit, 5 ülitundlikku põit, 6 öist öist urineerimist), teatati paranemisest 10/18 patsiendil pärast 1-kuulist stimulatsiooni tagumise sakraalse ava kaudu. [11] . Autorid väitsid, et seda tüüpi teraapia põhjustab vähem ebamugavust kui vaginaalse või anaalse pistiku stimuleerimine. Sellele väitele vastupidiselt teatasid nad aga, et mõnel juhul ei olnud intensiivsus piisavalt kõrge, et kõigil patsientidel märkimisväärset mõju avaldada.

3.2. Sääreluu tagumise närvi stimulatsioon (PTNS)

McGuire jt. [16] kasutas esmakordselt PTN-i stimuleerimiseks perifeerset elektrilist stimulatsiooni. Selles esialgses uuringus asetati anoodelektrood ühise peroneaalnärvi ehk PTN-i kohale ja katoodelektrood vastasküljele samaväärsele kohale. Nad teatasid positiivsetest tulemustest 8/11 detruusori üliaktiivsusega patsiendil, kes pärast ravi kuivaks muutusid, ja seitsmel neuroloogilise haigusega (hulgiskleroos, seljaaju vigastus) patsiendil, kellest viiel muutus seisund kuivaks või paranes. Pärast seda lõid SANS ja seejärel Urgent PC seade olulise tõendusbaasi, kasutades perkutaanset lähenemist PTN-i stimuleerimiseks, kuigi see asus erinevas kohas kui algne kirjeldus (McGuire jt.). seda kasutati. Edasistes uuringutes nii perkutaanse kui ka transkutaanse tagumise sääreluu närvi stimulatsiooni (TPTNS) kohta on kasutatud elektroode, mis on asetatud samale piirkonnale kui SANS (joonis 2). [6] . Seega võib TPTNS olla usutav ja potentsiaalselt atraktiivne ravivõimalus, tuginedes olemasolevatele tõenditele selle efektiivsuse kohta perkutaansel kujul.

Joonis 2. 

Elektroodide asend transkutaanse tagumise sääreluu närvi stimulatsiooni (TPTNS) jaoks. Stimulatsiooni saab läbi viia tavapärase transkutaanse elektrilise närvistimulatsiooni (TENS) aparaadi abil.

Joonise valikud

TPTNS-i ja oksübutüniini isiklikku efektiivsust võrreldes kontrollrühmaga uuriti 28-l üleöö anaalse põdemisega naisel. [17] . TPTNS-i on kirjeldatud kui subjektiivsete sümptomite parandamist ilma kõrvaltoimeteta, kuid üksikasjalikumate järelduste tegemiseks oleks vaja usaldusväärsemaid hindamisvahendeid ja uuritud patsientide etiopatoloogia hoolikat dokumenteerimist.

Märkimisväärset paranemist tungiva uriinipidamatusega vanematel naistel täheldati pärast 12-nädalast (üks kord nädalas) stimulatsiooni koos Kegeli harjutuste ja põietreeninguga. [18] . See efekt ei olnud aga suurem kui patsientidel grupis, kes ei saanud stimulatsiooni.

Isemajandatavas TPTNS-i mitterandomiseeritud uuringus teatas 83% sclerosis multiplex'i (MS) patsientidest kliinilisest paranemisest erakorralise meditsiini osakonnas. [19] . See uuring kinnitas ka patsientide head teraapia taluvust koduses keskkonnas.

Platseebokontrolliga uuringus randomiseeriti 37 idiopaatilise üliaktiivse põie sündroomi sümptomitega naist ravi- või platseebogruppi, kusjuures elektroodid paigutati mõlemasse rühma samasse kohta. [20] . Urineerimissagedus paranes märkimisväärselt nii ravirühmas ( lk  = 0,002) ja platseeborühmas ( lk  = 0,025). Statistiliselt olulist erinevust rühmade vahel ei saavutatud, võimalikuks segavaks teguriks oli ebavõrdne urineerimissagedus algtasemel (13,88 vs. 11,35 päevas).

3.3. Muud elektrilise stimulatsiooni kohad

Üks esimesi meetodeid valuliku põie sündroomiga patsientidel stimuleeritud suprapubilise piirkonna madala kuseteede säilitusfunktsiooni raviks [21]  Ja  [22] . Seda meetodit on kasutatud kõhuvalu leevendamiseks, sarnaselt TENS-i põhimõttele, kui seda väidetavalt valu leevendamiseks kasutatakse. Sagedus Seejärel tekkis neil patsientidel ka uriinipeetuse vähenemine. [22] . Kahes järgnevas uuringus dokumenteeriti urodünaamiliste parameetrite paranemist patsientidel, kellel esines detruusori üliaktiivsus, sensoorne pakitsus või neurogeensed probleemid. Kirjanduse põhjal ei ole aga suprapubilise stimulatsiooni efektiivsust OAB sümptomitega patsientidel tõestatud. [23]  Ja  [24] .

Teine teatatud lähenemisviis kasutas reielihaste stimuleerimist seljaaju vigastusega patsientidel spastilisuse leevendamiseks. Mõnel neist juhtudest on see viinud tunginkontinentsi paranemiseni. [25] ja maksimaalse tsüstomeetrilise kapatsiteedi (MCC) suurenemine ning maksimaalse detruusori rõhu (MDP) vähenemine [26]  Ja  [27] . Lisaks sellele teatas 6/19 patsienti uriinipidamatuse kliinilisest paranemisest ja sageduse pikenemisest 3 kuu võrra pärast ravi. [26] .

Selle põhjal, mis on parimal juhul piiratud tõendusmaterjaliga stimulatsiooni kohta teistes kohtades, tundub transkutaanse elektrilise stimulatsiooni tehnikate puhul kõige loogilisem lähenemisviis olevat sakraalne stiimul või PTNS, kuna neile suunatakse otse või kaudselt S ₃ seljaaju juur.

3.4. Kas need ägedad stimulatsiooniefektid on kliiniliselt olulised?

Ilmselge lähenemisviis sellele küsimusele vastamiseks oleks hinnata elektrilise stimulatsiooni efektiivsust detruusori üliaktiivsuse (DO) pärssimisel, mis valiti seetõttu, et see esineb paljudel OAB sümptomitega patsientidel. [28] . See ajendas teadlasi urodünaamilise uuringu käigus uurima elektrilise stimulatsiooni ägedaid mõjusid.

Saja neljakümne kuuel idiopaatilise detruusori ebastabiilsuse (IDI), sensoorse pakitsuse või neurogeensest haigusest tingitud DO-ga patsiendil täheldati MCC paranemist ( lk  = 0,0009) võrreldes kontrollrühmaga (stimulatsioonita), kui stimulatsiooni rakendati S ajal ₃ dermatoomid [ 29] . Samamoodi Hasan jt. [12] stimulatsiooni võrreldes sama saidi platseebo- ja kontrollrühmadega. Kuid Bower jt. poolt läbi viidud suprapubilise, sakraalse ja platseebo stimulatsiooni võrdlus. [23] ei ole neid koheseid mõjusid MCC-le selgelt näidanud. Autorid jõudsid järeldusele, et patsientidel täheldatud esimese urineerimisvajaduse (FDV) paranemine ei pruugi olla funktsionaalselt oluline, kuigi maksimaalse detruusori rõhu oluline vähenemine võib viidata potentsiaalsele efektiivsusele DO korral. Teises lähenemisviisis kasutati tingimuslikku stimulatsiooni põie kokkutõmbumiste pärssimiseks 12 MS-patsiendil, kellel oli neurogeenne detruusori üliaktiivsus (NDO) sakraalses piirkonnas. [30] ja kaheksal MS-patsiendil PTN-is [31] nõelelektroodi abil. Kahjuks ei olnud ühelgi neist patsientidest positiivset vastust peenise dorsaalsele stimulatsioonile, kus 10/12 patsiendil õnnestus detruusori kokkutõmbumist pärssida. [30] . Peenise dorsaalne närv on häbemenärvi osa ja sarnaseid elektrilise stimulatsiooni mõjusid on näidatud häbemenärvi stimuleerimisel ka teistes inimestega tehtud uuringutes. [32]  Ja  [33] ja kassiloomade mudelites [34]  Ja  [35] . See närv on sügav närv vaagnapiirkonnas. Kuigi on oletatud, et seda saab sihtida pinnaelektroodide ja spetsiifilise stimulatsioonilainekuju abil[34]  Ja  [35] suutsime demonstreerida selle lainekuju eeliseid tavapärase stimulatsioonilainekuju ees [36] . Seega näib, et seda närvi saab praegu sihtida ainult implanteeritud elektroodide või nõelelektroodidega.

Sarnaselt vastuolulised mõjud kehtivad ägeda TPTNS-i uuringute kohta, kuigi Amarenco jt. [37] teatasid positiivsetest tulemustest pooltel uuritud neuroloogiliste haigustega patsientidest (MS, SCI, Parkinsoni tõbi). Nendel patsientidel täheldati detruusori esimesel kontraktsioonil mahu 50% paranemist ja/või MCC-d enam kui 50% algväärtusest. Varasem urodünaamiline uuring ei näidanud 36 detruusori üliaktiivsusega patsiendil olulisi erinevusi üheski urodünaamilises parameetris. [12] . See erinev tulemus võib olla tingitud patsientidel täheldatud erinevatest patoloogiatest.

Kumbki ägedate mõjude leidmise lähenemisviis, olgu see stimuleerival või terapeutilisel tasandil, pole selgelt ja kindlalt efektiivsust tõestanud. Siiski näitab kirjanduse ülekaal, et patsiendid võivad saada kasu neuromoduleerivatest efektidest, mis võivad tuleneda korduvatest stimulatsiooniseanssidest, mitte ühekordsest manustamisest. Lisaks, de Seze jt. [19] jõudis järeldusele, et ravi võib olla efektiivne isegi patsientidel, kes ei ole reageerinud urodünaamiliste testide ajal rakendatud esialgsele ägedale TTNS-ile.

4. Arutelu

4.1. Millised stimulatsiooni parameetrid?

Kasutatud stimulatsiooniparameetrite kohta käiv kirjandus on kokku võetud tabelites 1, 2 ja 3. Elektroodide paigutus ja stimulatsiooniparameetrite vahemik on tõenäoliselt kõigi stimulatsioonivormide puhul kriitilise tähtsusega tegurid. Olulised stiimuliparameetrid hõlmavad impulsi laiust; impulsi kordumissagedus; impulsi pikkus (kui see on kohaldatav) ja stiimuli intensiivsus (eelistatavalt voolutugevusena, kuna pingestimulatsioon koos ebakindla elektroodi ja koe vahelise liidese impedantsiga viib edastatud stiimuli tugevuse ebakindluseni). Mõnedes uuringutes kasutatud stiimulite tehniline kirjeldus ei anna kõiki neid üksikasju.

Tabel 1.

Kirjanduse ülevaade TENS-i kliinilistest ja urodünaamilistest mõjudest pikaajalise kasutamise ajal.

DH, detruusori hüperrefleksia; IC, interstitsiaalne tsüstiit; IDI, idiopaatiline detruusori ebastabiilsus; IDO, idiopaatiline detruusori üliaktiivsus; IVD, ärritav urineerimishäire; MCC, maksimaalne tsüstomeetriline võimekus; MHU, Mesure du Handicap urinaire; MS, hulgiskleroos; Üliaktiivne põis, üliaktiivne põis; PTN, tagumine sääreluu närv; SCI, seljaaju vigastus; ÜLES, sensoorne kiireloomulisus; UUI, tungiv uriinipidamatus.

Tabeli valikud

Tabel 2.

Kirjandus, mis annab ülevaate TENS-i ägedatest urodünaamilistest mõjudest.

DH, detruusori hüperrefleksia; DI, detruusori ebastabiilsus; DPN, dorsaalne peenise/kliitori närv; FDV, esimene soov urineerida; FIDC, detruusori lihase esimene tahtmatu kokkutõmbumine; IDI, idiopaatiline detruusori ebastabiilsus; MCC, maksimaalne tsüstomeetriline võimekus; MS, hulgiskleroos; PD, Parkinsoni tõbi; PTN, tagumine sääreluu närv; SCI, seljaaju vigastus; ÜLES, sensoorne pakilisus.

Tabeli valikud

Tabel 3.

Uuringute kokkuvõte vastavalt stimulatsiooni tüübile ja asukohale.

Tabeli valikud

Sakraalse stimulatsiooni saavutamiseks Yokozuka jt. [11] Patsientidele anti juhised asetada pinnaelektroodid tagumise sakraalse foramenni kohale ja suurendada stimulatsiooni intensiivsust, kuni on tunda päraku kokkutõmbumist. Nad püstitasid hüpoteesi, et juhtudel, kus paranemist ei toimunud, ei olnud elektroodid õiges asendis või ei olnud intensiivsus piisavalt kõrge kaasneva ebamugavuse tõttu. Takahashile ja Tanakale on toetust [38] kus elektroodide asendi väikesed muutused põhjustasid olulisi nähtavaid muutusi kusiti rõhureaktsioonis [11] . Praeguseks avaldatud sakraalse stimulatsiooni uuringutes on elektroodid tavaliselt paigutatud sakraalsesse avasse või tuharatele S-lihase kohale. ₂ ja S ₃dermatoomid. Elektroodide täpne paigutus sakraalsetel aladel on uuringutes erinev, arvatavasti seetõttu, et sakraalsete dermatoomide asukoht on ebakindel. [39]  Ja  [40] . Stimulatsioonivoolu intensiivsus seati tavaliselt valuläve poolt dikteeritud maksimumini. Teistes uuringutes paluti patsientidel määrata intensiivsus, mis tekitas kõditamistunnet. [12] , [14]  Ja  [15] . Nendes piirkondades asuvad närvitüved (juured) sügaval foramina sees ja on ebatõenäoline, et neid kasutatud stiimuli intensiivsuse tasemel otseselt stimuleeriti. Siiski on dermatoomide nahanärve lihtne stimuleerida ja seetõttu võib teatatud mõjusid selgitada sensoorsete kiudude pealiskaudne stimuleerimine, mis võib viia nii seljaaju refleksmehhanismide otsese kui ka kaudse moduleerimiseni. Lisaks intensiivsus, mis tekitab päraku sulgurlihase kokkutõmbumise [11] See hõlmab motoorsete närvide stimuleerimist, aktiveerides seega erinevaid mehhanisme ja võib patsientidele tegelikult märkimisväärset ebamugavust tekitada. Stimulatsiooni täpse koha ja vajaliku intensiivsuse selgitamine tuleb edaspidises töös lahendada. Olemasolevate tõendite põhjal ei saa me järeldada, millised on parimad stimulatsiooniparameetrid sakraalseks stimulatsiooniks. PTNS-i algne kirjeldus McGuire jt poolt. [16] seda ei korratud elektroodide asukoha osas. Enamikus uuringutes paigutatakse elektroodid mediaalse malleooli lähedale, kus PTN on suhteliselt pealiskaudne. Pole selge, kummale jalale tuleb elektroodid optimaalse vastuse saavutamiseks asetada ja kas see on oluline; Mõned autorid paigutasid elektroodid vasakule jalale [17] , [20]  Ja  [37] , samal ajal kui teised paremal jalal [18] , [19]  Ja  [31] . Samuti võib olla efektiivsem elektroodide kahepoolne paigutamine, kuigi seda pole veel ükski uuring uurinud. Voolu intensiivsuse seadistuse kirjeldamisel esitati mõnes uuringus stimulatsiooni ajal motoorseid reaktsioone [17]  Ja  [18] . Teistes uuringutes määrati stimulatsiooni intensiivsus veidi alla motoorse läve [37] või napilt taju läve kohal [19] .

Kõige lootustandvamaid terapeutilisi tulemusi annab de Seze jt uuring. [19] , kes teatasid MS-patsientidel OAB sümptomite korral edukast püsivast närvivapustusest. Selles uuringus määrati stimulatsiooni intensiivsus allapoole taju läve ja patsiendid ei teatanud stimulatsioonile järgnevast motoorsest reaktsioonist. Seega stimuleeriti tõenäoliselt ainult PTN-i kohal asuvaid sensoorseid kiude või nahanärve, mis viitab sellele, et sellest võib piisata ülemise karvade sündroomi raviks. Kui ravi manustatakse ise, on tõenäoline, et patsient eelistab madalamaid stimulatsioonitasemeid, mis võib seejärel viia ainult nahanärvide, mitte tagumise sääreluu närvi enda stimuleerimiseni.

4.2. Näidatud stimulatsiooni metoodika

Uute ravimeetodite uurimisel on võimalike platseeboefektide otsimine ilmselt oluline ja see kehtib eriti elektrilise stimulatsiooni tehnikate kohta nende tekitatavate aistingute tõttu. Nende aistingute tõttu võib aga näiva elektrilise stimulatsiooni tekitamine olla keeruline. Üliraske uriinipidamatusega laste uuringus viidi läbi huvitav platseebometoodika, kus ühes uuringuharus rakendati stimulatsiooni abaluule, kus eeldatakse mõju alumiste kuseteede kontrollile. [41] . Samamoodi Hasan jt. [12] TENS rakendatakse T kohal ₁₂ dermatoom, mis toimis platseebona.

Elektriline stimulatsioon alla motoorse läve taseme põhjustab naha sensoorsete närvistruktuuride stimuleerimise tõttu kipitustunnet. Alternatiivseks võimaluseks võltsmetoodika jaoks võib olla stimulatsiooni intensiivsuse järkjärguline vähendamine nullini pärast mõnesekundilist kasutamist ja katsealusele märku andmine, et aistingulised stiimulid võivad aja jooksul kaduda. See on laialdaselt kasutatav lähenemisviis sellistes tehnikates nagu transkraniaalne voolustimulatsioon. [42] . Lisaks võib subjekt selliste stiimulitega kohaneda, et ta ei suuda tegelikult ära tunda, kas stimulatsioon püsib või mitte. See harjumus sõltub tõenäoliselt kasutatava stimulatsiooni sagedusest, rakendatud stiimulite tugevusest ja isiklikest subjektiivsetest reaktsioonidest.

Teine lähenemisviis platseeboefekti uurimiseks võiks olla elektroodide paigaldamine samale nahapiirkonnale, kuid ilma stimulatsioonivooluta, kasutades selleks otstarbeks modifitseeritud stimulaatoreid. [43] . See eeldab aga, et patsient peab olema elektrilise stimulatsiooni suhtes naiivne ja seetõttu teadmatu, et see põhjustab aistingut.

Leroi jt. [44] viidi läbi randomiseeritud platseebokontrolliga uuringu, milles patsientidele ei öeldud, et nad võivad saada platseebo stimulatsiooni. Patsiendid jaotati juhuslikult aktiivse ja platseebo stimulatsioonigruppidesse. Selle metoodika kiitis heaks kohalik eetikakomitee, kuigi ajakirja toimetajad, kus nad hiljem oma tööd avaldasid, soovitasid edasistel uurijatel tungivalt sellist metoodikat mitte kasutada, kuna nende arvates võis see rikkuda Helsingi deklaratsiooni. Usume, et see on õigustatud lähenemisviis, et ületada tehnilisi probleeme, mis tulenevad fiktiivsete stiimulite allutamisest vastava eetikakomitee heakskiitmise etapis. Siiski tuleb kaaluda sellise korralduse kasu patsiendile ja pakkuda aktiivset ravi pärast seda, kui uuring võiks sellele küsimusele vastata.

5. järeldus

Stimulatsiooniparameetrite valik, rakendatud stimulatsiooni asukoht, kasutatud tulemusnäitajad ning uuritud aluseks olevad seisundid ja sümptomid on kirjanduses seni suuresti varieerunud. Kirjanduses on avaldatud vähe pikaajalisi jälgimisandmeid ja seetõttu on ebaselge, milline raviskeem annab püsivat kasu.

Praegune konsensus on, et kõige lootustandvam stimulatsioonikoht on S ₃ seljaaju piirkond sakraalsel piirkonnal või tagumise sääreluu närvi kohal, kuid pole selge, milline stiimuli manustamise meetod on kõige tõhusam. Toimemehhanismide ja täpsete struktuuride stimuleerimise vajaduste kohta on vähe teada.

Siiski on transkutaanse stimulatsiooni lähenemisviisi efektiivsuse kohta veenvaid tõendeid, kuigi kindla tõendusbaasi saamiseks on vaja täiendavaid ulatuslikke platseebokontrolliga uuringuid. Tulevaste protsesside metoodika standardiseerimine on oluline, et võimaldada uuringute ja stimulatsiooniprotokollide võrdlemist.

- Toide: 2 x 1,5 V AA (LR6) leelispatareid;
- Väljund: 100mApp 1000 oomise koormuse korral (200mS impulssidega)
- Impulsi laius: 50 mS kuni 400 mS, reguleeritav 50 mS sammuga
- Sagedus: 1 Hz kuni 150 Hz (1-2-3-4-5-10-12-14-16-18-20-25-30-35-40-45-50-60-70-80-90-100-110-120-130-140-150).
- Lainekuju: sümmeetrilised kahefaasilised impulsid - vahelduvad kahefaasilised impulsid.
- Ravi taimer: pidev, 10 min, 20 min, 30 min, 45 min, 60 min, 90 min.
- TOIMINGU/PAUSI ajad: 1 kuni 60 sekundit, reguleeritav 1-sekundiliste sammudega.
- KALDE aeg: 0 kuni 5 sekundit, reguleeritav 1-sekundiliste sammudega.
- Mõõtmed: 138 mm x 6,8 mm x 28 mm.
- Kaal: 160 g. patareid kaasas.
- Kasutus- ja säilitustemperatuur: +5 kuni +35 °C.
- Suhteline õhuniiskus kasutamise ja ladustamise ajal: 20–80%.

- Intellistim BE-28UG seade
- 2 AA-patareid
- ühenduskaablid
- kasutusjuhend itaalia keeles
- reisikott

Sondid tuleb eraldi osta.